護理病歷 NURSING RECORDS,TM,張某， 女， 55歲， 教師。 平時身體健康，三天前感冒發燒，體溫最高達40，已服用過抗感冒藥和退燒藥。 服藥后出汗多，體溫下降，但不久高燒又復發，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳時伴胸痛，經在門診大量青霉素靜脈滴注后無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸積液，實驗室血象檢查：白細胞10000/mm3,現診斷肺炎而入院治療。,病人入院護理評估單,TM,姓名： 張XX 性別： 女 年齡：55歲 職業：教師 民族：漢 籍貫：遼寧 婚姻：已婚 文化程度：高中畢業 聯系地址：北京東城區蔣宅口902號 電話：_ 主管醫師：王XX 責任護士：孫XX 收集資料時間：2007.12.1 入院時間： 2007.12.1 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 擔架 背入 入院診斷：肺炎（性質待查）,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,入院原因（主訴+簡要現病史） ：三天來高燒，最高達40度，服退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又燒，并有咳嗽，痰不多， 白色粘液，咳時伴胸痛。經在門診用大量青霉素靜點2天，無效，胸片示雙肺下側有斑片浸潤陰影，伴有胸腔積液而住院治療。 既往疾病史（醫療診斷+時間+是否治愈） ： 40年前患過結核已治愈，做過闌尾切除術，無心臟病與糖尿病史,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,目前用藥情況：無 有 過敏史：無 有 藥物名稱 劑量用法 末次用藥劑量和時間 過敏原 過敏反應 青霉素 400萬單位 11月30日 藥物： BID靜點 4PM，400萬單位 食物： 其它： 家族史：高血壓病 冠心病 中風 糖尿病 腫瘤病 結腸癌 癲癇 精神病 傳染病_遺傳病_其它 無 備注：母親因高血壓，腦出血，父親因結腸癌去世,TM,一、一般資料,病人入院護理評估單,TM,（說明：日常規律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示， 沒有差別的打“”） 1.飲食形態： 基本膳食：普食U 軟飯 半流食_天 流食 2 天A 禁食_天 _餐/日 膳食搭配：平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪素食 治療飲食_ 忌食_ 其它_ 食欲：正常 增加 亢進_天/周/月 A下降/厭食 3 天/周/日,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,（說明：日常規律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示， 沒有差別的打“”） 1.飲食形態： 近期體重變化：無 增加/下降_KG/_月(原因_) 咀嚼困難：無 有 (原因_,持續時間_) 吞咽困難：無 固體 液體 (原因_,持續時間_) 其它： _,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,4.健康感知/健康管理形態: 吸 煙: 無 偶爾吸煙 經常吸煙(_年_支/日 已戒_年) 飲酒/酗酒: 無 偶爾飲酒 經常飲酒(_年_兩(ML)/日_度 已戒_年) 藥物依賴/藥癮/吸毒 : 無 有(名稱_年_劑量/日) 參與危險的活動項目: 無 有(項目_) 遵循醫囑 / 健康指導:是 否(原因:希望能早日恢復健康,不知怎么得的病) 尋求促進健康的信息:無 有(閱讀有關書籍,多看報上的有關健康的_,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,5.活動/運動形態 自 理: 全部U 障礙A (進食 沐浴/衛生 穿著/修飾 如廁) 活動能力: 下床活動U 坐椅子 臥床(自行翻身/協助翻身) 活動耐力: 正常 容易疲勞(描述_) 步 態: 穩 不穩(原因_) 醫療/疾病限制: 醫囑臥床 持續靜點 石膏 牽引 癱瘓(偏/單/截/交叉癱) 輔助工具: 無U 輪椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它_ 其它:_,TM,二、生活狀況及自理程度,病人入院護理評估單,TM,T 39.5 P 92次/分 R 21次/分 BP 15/8KP 身高165CM 體重 55KG 1.神經系統 意識狀態: 清醒 意識模糊 嗜睡 昏睡 譫妄 昏迷 定 向 力: 準確 障礙 (自我 時間 地點 人物) 語言表達: 清楚 含糊 不流利 語言困難 失語 其 它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,2.皮膚粘膜 皮膚顏色: 正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染 花斑 其它_ 皮膚溫度: 溫 涼 熱 冷 皮膚干燥程度:正常 干燥 潮濕 多汗 其它_ 皮膚彈性:正常 松弛 緊張,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,2.皮膚粘膜 完整性:完整 皮疹 出血點 破潰 膿皰 癤腫 皮下結節 環形紅斑 瘢痕 褥瘡(I/II/III度) (部位/范圍_) 傷口外觀:敷料清潔干燥 滲出物 分泌物 紅/腫 縫線反應(部位/范圍_) 眼睛:清澈 流淚 發紅 分泌物多 干燥 口腔粘膜:正常 充血 出血點 潰瘍 糜爛 破損 干燥 白斑 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,3.呼吸系統: 節律: 規則 潮式呼吸 間停呼吸 深長呼吸 其它_ 呼吸困難:無 輕度 中度 重度 極度(表現_) 咳嗽: 無 有 痰: 無 容易咳出 不易咳出 吸痰(顏色_量_粘稠度_),TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,3.呼吸系統: 吸氧: 無 鼻導管 面罩 氧流量_升/分(氧濃度_%) 呼吸音: 清晰 干羅音 濕羅音 呼吸音粗(部位兩肺下部) 氣管插管: 無 經口 經鼻 氣管切開 呼吸方式: 自主呼吸 機械呼吸 簡易呼吸器輔助呼吸 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,4.循環系統: 心律:規則 心律不齊(性質_) 心率:92次/分 脈短絀 水腫:無 指凹性 非指凹性 下垂性(部位/程度_) 脫水:無 輕度 中度 重度(表現_) 足背動脈搏動:正常 減弱/消失:左/右/雙側 其它:_,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,5.消化系統: 胃腸道癥狀:惡心 嘔吐 (顏色_性質_次數_總量_) 喛氣 反酸 燒灼感 腹脹 腹痛(部位/性質_) 腹部: 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質_) 腹水(腹圍_CM) 引流管: 無 類型 _引流液(顏色_性質_量_ML) 造瘺口: 無 胃造瘺 空腸造瘺 結腸造瘺 肛 周: 無異常 皮膚發紅 肛裂 外痔 其 它: _,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,6.性/生殖系統: 月 經: 正常 紊亂 痛經 絕經 月經量過多(持續時間_月/年) 外 陰: 正常 紅腫 膿腫 毛囊炎 瘙癢 女 性: 乳房改變 無 懷孕 陰道分泌物過多 其 它: _,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,7.認識/感知形態: 疼痛:無 急性 _小時/天 慢性_月/年 發作性 部位/性質咳時胸痛 視力:正常 遠/近視 視野缺損/偏盲 夜盲 白內障 靗眼 幻視 失明:左/右/雙側 輔助設備:眼鏡 聽力:正常 耳鳴 幻聽 重聽 耳聾 左/右/雙側 輔助設備:助聽器 味覺:正常 減弱 缺失 味覺改變 觸覺:正常 障礙 (部位_),TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,嗅覺:正常 減弱 缺失 幻嗅 眩暈:無 有(原因/表現_) 感覺異常:無 有_ 思維過程:正常 注意力分散 遠/近期記憶力下降 思維混亂 精神恍惚 其它:_ 8.實驗室結果:白細胞,10000/mm3,TM,三、體格檢查,病人入院護理評估單,TM,1.自我感知/自我概念形態: 對自我(形象、角色、能力等)的看法：積極 否定 紊亂 描述：我平日身體還可以，能很好完成任務。 對目前健康的認識：焦慮 恐懼 被動 絕望 樂觀 鎮靜 描述：相信醫生護士的治療和照顧，我會恢復健康,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,2.角色/關系形態: 就業狀態:工作性質:高三班主任 緊張程度:經常加班,為高中畢業輔導 家庭情況:成員:丈夫,兒子和女兒均已家,尚無第三代 互相關系:和諧 緊張 紊亂 經濟情況:中上 居住條件:一般,三居室 與他人的交往：正常 較少 回避,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,3應對/應激耐受形態： 對疾病和住院的反應：否認 適應 依賴 近期重要生活事件：今日加班較多，再加女兒結婚，過于忙碌。 適應能力：能獨立解決問題 需尋求幫助 依賴別人解決問題 （描述）家中的事大多由我做主。過去忙些不在乎，近來體力不 如以前。 支持系統：照顧者： 勝任 勉強 困難 家庭的應對：忽視 能滿足 過于關心 描述：_,TM,四、心理社會方面,病人入院護理評估單,TM,4價值/信念形態 什么對你最重要？工作成績，學生的升學率對我比較重要。 生存的意義是什么？作為教師，看到學生的成長使我感到生活有價值。 宗教信仰：無 其他： _,TM,四、心理社會方面,護理診斷項目單,TM,TM,附加的護理計劃單,TM,TM,TM,清理呼吸道無效 氣體交換受損 疼痛 體溫過高 知識缺乏 潛在并發癥：負氮平衡,TM,一、護理診斷目錄,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【相關因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽無力 【預期目標】 病人在 （天/周）內咳嗽或吸痰后呼吸平穩，呼吸音清。 【連續性評估】,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,【連續性評估】 （1）評估生命體征,聽診呼吸音,注意有無呼吸音減弱及異常呼吸音，q h。 （2） 評估呼吸運動情況及有無使用輔助呼吸肌。 （3）監測胸片報告和白細胞計數。 （4）觀察痰的顏色、性狀、量、氣味，并及時匯報異常改變。 （5）監測痰培養及藥敏報告，必要時隔離病人。 （6）評估有無咳嗽以及能否有效地咳出痰液。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【措施】 （5）遵醫囑采用合適的呼吸療法和霧化治療。 （6）痰液粘稠者遵醫囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。 （7）鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。 （8）遵醫囑給藥，并觀察藥物治療。 （9）必要時輔助支氣管鏡檢查和胸穿。 （10）如果病人病情惡化，準備好氣管插管。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,1.清理呼吸道無效 【措施】 （1）遵醫囑，留取新鮮痰標本進行痰培養和藥敏試驗，告訴病人將痰留于無菌容器中，并告訴病人留取的標本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通過吸痰留取標本。 （2）指導并鼓勵病人有效地咳痰，必要時吸痰。 （3）給予痰杯或塑料袋及衛生紙盛痰。 （4）指導病人采用體位引流法促進痰液排出，對年老體弱者應慎用。 。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【相關因素】 （1）氣道內粘液的堆積 （2）肺部感染 【預期目標】 （1）病人在 （天/周）內維持最佳的氣體交換狀態，表現為呼吸平穩，動脈血氣分析正常，神清，精神狀態沒有異常改變。 （2）病人在 （天/周）內感染改善，表現為體溫正常，白細胞計數正常，痰培養陰性。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【連續性評估】 （1）評估呼吸狀況：注意呼吸的性質、頻率、節律、形態、深度、有無呼吸困難。 （2）評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 （3）評估定方向力的變化，注意煩躁不安有無加重。 （4）監測生命體征，q h。 （5）監測動脈血氣分析值，注意有無異常改變。 （6）評估活動耐力。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,2.氣體交換受損 【措施】 （1）給病人有利于呼吸的體位，如：半臥位或高枕臥位。 （2）遵醫囑吸氧，對伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高濃度吸氧。 （3）根據病人的活動耐力指導病人進行活動。 （4）如果病情惡化，準備氣管插管和呼吸機。 （5）遵醫囑給抗菌素，并觀察藥物療效。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,3.疼痛 【相關因素】 （1）呼吸困難 （2）咳嗽 【預期目標】 （1）病人在 （d/周）內 主訴疼痛緩解或減輕。 （2）病人在 （d/周）內 主訴感到輕松和舒適。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,3.疼痛 【連續性評估】 （1）評估不適的主訴：呼吸時疼痛或不適，氣短，肌肉酸痛等。 （2）觀察不適的表現，如：表情痛苦、易激惹、心動過速、血壓升高。 【措施】,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,【措施】 （1）遵醫囑給病人適當的藥物治療咳嗽，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉藥以減輕胸痛，對于干咳可使用止咳藥及濕化療法。 （2）必要時遵醫囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。 （3）維持病人舒適的體位。 （4）指導病人使用放松技術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【相關因素】 感染 【預期目標】 病人在 （天/周）內體溫降到正常范圍。 【連續性評估】 （1）每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或 降時，要隨時測量并記錄。 （2）觀察熱型及伴隨癥狀，以協助診斷。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【措施】 （1）臥床休息，限制活動量 。 （2）保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次1530min， 并注意保暖 （3）保持室內在1822，濕度50%70% 。 （4）如果沒有禁忌癥，鼓勵病人多飲水或選擇喜歡的飲料， ml/d。 （5）給予清單易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,4.體溫過高 【措施】6）出汗后及時給病人更換衣服，并注意保暖。 （7）協助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。 （8）體溫超過38.5時給予物理降溫方法，如：額頭敷冷的濕毛巾、溫水擦浴、酒精擦浴、冰水灌腸等。 （9）物理降溫后半小時測量體溫，并記錄于體溫單上。 （10）遵醫囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果 （11）指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常體溫異常的早期表現和體征。,TM,二、護理計劃,肺炎的標準護理計劃,TM,5.知識缺乏 【相關因素】 對疾病的過程及病情變化不了解。 【預期目標】 病人及家屬在 （天/周）內表示了解疾病的過程，并表示愿