學習裘沛然治療慢性腎病經驗之體會【摘要】 裘沛然關于慢性腎病的基本病機的認識為：“邪之所蘊，其氣更虛”，“ 虛之所在，受邪之地。”如果正氣不能驅邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導致瘀血，出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎病的病機可概括為：脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，是其基本特點。治療主張表里合治、寒熱兼施、利澀同用、補瀉并投。基本方法是補腎攝精，祛毒泄濁。傳承人王慶其綜合應用導師養正徐圖法、反激逆從法、大方復治法、醫患相得法等，治療慢性腎功能衰竭取得較為滿意治療效果。 【關鍵詞】 裘沛然 慢性腎病 驗案 1990年筆者有幸拜名醫裘沛然教授為師，17年來耳提面命，獲益殊深。先生以善治疑難雜病著稱，具有豐富的臨床經驗，現僅以先生治療慢性腎病（包括慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能不全等）為線索，談一些學習和運用老師經驗的體會，以祈受教于前輩及同道。 裘沛然治療慢性腎病的經驗 1.辨證思路 關于慢性腎病的病機，目前中醫學書籍多與水腫病相聯系，并有“其本在腎，其制在脾，其標在肺”之說，但從本病的臨床表現分析，決非水腫一證所能概括。裘教授認為，本病的基本病機為脾腎氣血虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，多有表里夾雜、寒熱錯綜、虛實并存等情況。 表里夾雜：慢性腎病除表現為面色蒼白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外，常因感冒或上呼吸道感染而致急性發作使病情加重，此與“外感引動伏邪”之說相符，故臨床常見表里夾雜之癥。 寒熱錯綜：慢性腎病病邪久羈，陽氣被戕，陽虛而生內寒，故臨床有面白、肢冷、神倦、苔白、脈遲等寒象；但另一方面尚有余邪熱毒蘊結未清，盤踞下焦的情況，故可見咽痛、小便混濁、血尿、血壓偏高等火熱內蘊之癥。近代臨床對慢性腎功能不全的氮質血癥，用大黃附子湯治療而獲效，也足資證其寒熱錯綜的病機。 虛實并存：慢性腎病病邪久戀,正氣被戕；腎不藏精,長期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不統血，血尿頻頻，嚴重貧血。精氣血皆匱乏，此屬本虛；由于脾腎虧虛，氣化失司，導致水飲痰濁稽留，嚴重者可出現氮質血癥，此屬邪實。 素問評熱病論原有“邪之所湊,其氣必虛”之說，裘教授認為：“邪之所蘊，其氣更虛”，“虛之所在，受邪之地。”如果正氣不能驅邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導致瘀血，出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎病的病機可概括為：脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜。 2.治療大法 表里合治：選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白術、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物，對慢性腎病因感冒而急性發作者，有一定療效。方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泄濁、健脾、利水諸藥。其中羌活一味，入太陽、少陰二經，與黃芪相伍，對預防感冒效勝玉屏風散。現代研究證明，辛散祛風藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調整機體的免疫功能，有抗過敏作用，對減輕或抑制感染后變態反應性損害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段時間，其與解毒泄濁、健脾利水藥相合，可表里雙解，標本兼顧，相得益彰。 寒熱兼施：選用生熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、黃芩、龍膽草、炮附子、肉桂、生姜、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾等藥物，治療慢性腎炎高血壓型者，呈陰陽兩虧，上盛下虛之證。實踐證明，寒熱兼施法不僅可改善臨床癥狀，而且對改善腎功能有一定的幫助。 利澀同用：選用生米仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白術、半枝蓮、白花蛇舌草等，與覆盆子、金櫻子、五味子、烏梅肉、補骨脂、楮實子、牡蠣等相配伍，適用于慢性腎炎混合型者。筆者在治療過程中體會到，不獨固腎澀精方藥對控制蛋白尿有效，即使是清利水濕的玉米須、豬苓、茯苓等，也有消除蛋白尿的功效，這可能與邪去則正安，水濕不除則腎氣不能化精，精氣流失也就難以控制有關。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。 補瀉并投：慢性腎病經過較長時期的病理演變，正氣衰憊，邪氣留戀，水濕痰瘀滯留更甚，出現氮質血癥。臨床出現正氣不支, 濁邪彌漫之勢, 嚴重的還可出現動風之證。故治療必須融補益脾腎氣血陰陽和攻瀉濕濁、水氣、瘀血于一爐。裘教授常選用黃芪、黨參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、干姜、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等，一般用量偏重, 中病減其制。本病至此，已入險途，應引起注意。 以上各法，可參合應用，不可拘執，方不致以偏概全。 病案舉例一：前年裘教授曾治一來自寧波的7歲患兒，經某醫院擬診腎病綜合征伴慢性腎功能不全。住院2月余，迭經各種西藥治療，未能收效，院方已發病危通知，患兒家屬慕名邀診。見病人面色蒼白，神氣蕭索，全身浮腫，腹大如鼓，胸膺高突，陰囊腫大透亮,小便點滴難下。診其脈微細欲絕，舌體胖,舌質淡,苔膩水滑。此正氣大虛，氣不化精而化水，水濕泛濫，流溢皮里膜外。病經遷延，形神俱敗，證情險篤。 裘教授擬一方：生黃芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大棗7枚，牡蠣30g (搗)。3 劑后，小便通暢，腫勢稍退，神氣略振，脈較前有力。藥有效機，原方加巴戟肉15g,黃柏l5g，澤瀉l8g，再服1周，尿量增多，水腫大減，陰囊腫基本退盡，神態活躍，脈細有神。以上方增減，連服3月，諸癥全消，體檢化驗均在正常范圍，隨訪2年未復發。 體會：腎病綜合征的病機較為復雜，歸納起來不外乎本虛標實。本虛指脾腎兩虛，標實指風邪、水濕、瘀濁留滯。故治療應當標本兼顧，補瀉并施。本案患者病變發展迅速，2個月中，正氣大虛，氣不化精，水濕泛濫，形神均見危象。方用先生“補腎理泄湯”加減，令證情化險為夷。方中黃芪為君，有補氣、固表、攝精、升陽、利尿之功。先生認為，大劑黃芪，功蓋人參，此即仲景所謂“大氣一轉，其氣乃散”。巴戟天與黃柏配伍，一陽一陰，均為補腎要藥。前者溫而不熱，益元陽，補腎氣；后者苦寒而滋腎益陰。元代名醫以一味黃柏制大補丸，別有深意。黑大豆入脾腎二經，本草綱目記載其“治腎病，利水下氣，制諸風熱，活血解毒”。明代張介賓有“玄武豆”之法。現用于消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用；土茯苓利濕、清熱、解毒、泄濁；澤瀉滲濕泄熱，養新水，去舊水；大棗健脾和營。全方有補氣、健脾、益腎、利水、解毒、泄濁之功，對改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。先生用此方為基礎，應變于臨床，屢獲效驗。 運用導師經驗治療慢性腎衰的體會 裘沛然先生認為：疑難病證，系指各個系統中遷延不愈的多種疾病。雖然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所導致。對于疑難病證來說，則邪正之間的關系，就比一般疾患更具有復雜性，并有其特殊性。中醫學六淫之邪，疫癘之氣，七情過極，勞倦傷中以及痰、瘀、滯、積等等，都是導致疾病發生的因素。人體在致病因素邪的影響下，機體正常功能遭到破壞而產生疾病。中醫學中的辨證論治，即以邪正學說為依據。辨證實際上就是辨別病邪侵襲與正氣損害情況，并分析由此而發生的病機進退和病情變化。至于疑難病證的機理比較復雜，其所以纏綿難愈的原因，主要由于以下幾個特點：(1)有的疾病，正氣表現非常虛弱，失卻制止病邪的能力，導致病情遷延。(2)有的疾患，病邪相當峻厲，人體正氣不能抗拒。(3)病情出現復雜情況，或表里同病，或寒熱錯雜，或大虛大實和虛實夾雜。(4)病邪深痼，如風邪、火毒、沉寒、頑痰、黏濕、瘀血、滯積，相互膠結，深入隧絡,不易祛除。(5)意志萎頓，神氣蕭索，對醫療失去信心。此外，還必須注意宿疾兼新病，內傷兼外感,以及平素嗜好及誤治或失治等等。總之，疑難病證的形成，往往不是單純一種原因，而是幾個因素湊雜在一起。所以，辨證必須細致，分析要求全面，只有這樣，才能確定比較正確的治療方法。裘老倡治療疑難病八法（曾經獲得中華中醫藥學會優秀論文一等獎），是其長期臨床經驗的結晶。對于慢性腎功能衰竭，先生主張采用養正徐圖法、反激逆從法、大方復治法、醫患相得法等綜合應用。養正著重補益脾腎，兼顧氣血；慢性腎功能衰竭的病機錯綜復雜，往往寒熱虛實兼夾，所以經常要采用寒熱同治、補瀉并用的反激逆從法；因為病情比較頑固，有時要用大方復治法；而對于久病之人，藥物治療應與精神鼓勵相結合，醫患相得法十分必要。這些都是臨床治療疑難病證的寶貴經驗。 病案舉例二：沈，男，2004年10月14日初診。訴其最近消瘦，疲勞乏力，腰酸頭暈，面色發黑，食欲不振。追問病史，十年前曾經患慢性腎炎，痊愈后從未作過檢查。囑其檢查腎功能、血液常規及小便常規。結果：尿素氮8.5mmol/L,肌酐164mol/L, 小便常規示蛋白（），血液常規基本正常。血壓140/95mmHg,診舌苔白膩，脈搏弦滑。診斷：慢性腎功能不全（氮質血癥）。治擬補腎攝精，祛毒泄濁法。處方：黃芪30g，黨參15g，蒼白術各12g，仙茅12g，仙靈脾15g，女貞子15g，楮實子15g，米仁根30g，黃柏12g，土茯苓30g，車前子15g，六月雪30g，玉米須15g，澤瀉12g，制大黃12g，益母草15g。 2004年10月28日二診：藥后證情無進退，食欲稍振，大便每天23次，診舌苔薄白膩，舌下絡脈微見瘀紫色，脈搏弦滑。證屬痼疾，當守法恒心調治，緩緩圖功。處方：黃芪30g，丹參15g，黨參15g，炒白術12g，紅花6g，桃仁12g，仙靈脾15g，女貞子15g，楮實子15g，米仁根30g，黃柏12g，土茯苓30g，六月雪30g，玉米須15g，蘇葉15g，制大黃12g。上方加減治療2月，復查小便常規基本正常，尿素氮6.5mmol/L,肌酐142mol/L,自覺癥狀明顯改善，舌苔薄膩，脈弦滑，血壓140/90mmHg。繼續以補腎理泄法化裁，其中血壓升高時，加用珍菊降壓片每次1片，每天23次；腰酸頭暈，加杜仲、桑寄生、懷牛膝、天麻、杞子、熟地、山茱萸等；食欲不振，加陳皮、制半夏、炒谷麥芽、佛手等；大便不通，加生大黃或土大黃；浮腫加茵陳、車前子、河白草、漢防己、地栗梗等；泄瘀濁毒，加參三七、澤蘭、漏蘆、白蘞等。3年治療隨訪中，曾經有多次反復，目前各種化驗基本正常，自覺癥狀消失，現在仍在維持治療中。 體會：慢性腎功能衰竭，屬于中醫關格、虛勞、癃閉、腎風等范圍，病機的關鍵在于腎功能的虛損，使機體在排泄代謝廢物及調節方面出現紊亂。先生主張以補腎理泄法治療慢性腎衰，并創制了“補腎理泄湯”，臨床用之，屢試不爽。我通過認真學習先生辨證用藥的經驗以及臨床實踐的觀察，慢性腎衰又稱為“尿毒癥”，病機的要點是“衰”與“毒”。前者為本，后者為標。“衰”可以分為腎陰衰和腎陽衰；“毒”包括濕熱毒、寒濕毒和瘀濁毒。因此補腎理泄法中，補腎分為補腎（脾）陽虛和補腎（肝）陰虛，前者應用黃芪、黨參、白術、茯苓、仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、附子、肉桂等，后者應用女貞子、杞子、熟地、山茱萸、龜甲、制首烏、冬蟲夏草或成藥金水寶等。理泄分為泄濕熱毒、泄寒濕毒和泄瘀濁毒，其中泄濕熱毒應用大黃、黃柏、土茯苓、茵陳、車前子、六月雪、玉米須、半枝蓮、白花蛇舌草等；泄寒濕毒應用蒼白術、制半夏、草豆蔻、桂枝、干姜、豬苓、澤瀉、制大黃、厚樸等；泄瘀濁