食品生產許可證申請書產品類別及申證單元 飲料瓶（桶）裝飲用水（飲用純凈水）企業名稱 昭通市茶樹王純水有限責任公司（蓋章）注冊地址 昭通市昭陽區蘇家院鄉順山村 生產地點 昭通市昭陽區蘇家院鄉順山村 郵政編碼 657000 聯 系 人 王興康 聯系電話傳真電子郵件 申請日期 2011 年 7 月 15 日國家質量監督檢驗檢疫總局監制填寫說明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。2、該申請書用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3、企業名稱應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。4、產品名稱及其品種按照食品生產許可證實施細則或相應審查細則的有關規定填寫。5、年總產值、銷售額、繳稅額、利潤等經濟指標均按上年度填寫。6、企業提交食品生產許可證申請書時，應當同時提交以下材料： （1）企業營業執照、食品衛生許可證、企業代碼證和企業負責人（法定代表人）身份證復印件各一式三份； （2）企業廠區布局圖、生產工藝流程圖（需標注關鍵設備和參數）各一份； （3）經質量技術監督部門備案的企業產品標準一份；（4）企業質量管理文件一份；（5）需要提供的其他相關證明（如HACCP證書、進出口衛生注冊（登記）證、礦泉水開采許可證、取水許可證等，一式三份）。7、該申請書封面必須加蓋企業公章，企業公章應與工商行政管理部門核發的營業執照名稱相一致。8、該申請書一式三份（公章復印無效）。質檢總局、省局和市（地局）各存一份。9、該申請書用于首次許可證申請、期滿換證申請和擴項申請。企業基本情況企業名稱昭通市茶樹王純水有限責任公司食品生產許可證編號法定代表人或負責人姓名及身份證號碼王興康經濟性質有限責任公司營業執照編號5306001000010194衛生許可證編號企業代碼57468364-8建廠時間2011.3企業總人數15人專業技術人員數5人占地面積1998米2建筑面積1500 米2固定資產（現值）100萬元流動資金100萬元年產總值萬元年銷售額萬元年繳稅金額萬元年利潤萬元主導產品名稱瓶（桶）裝飲用純凈水是否取得出口食品衛生注冊證、登記證（證書號）否是否通過HACCP體系認證、驗證（證書號）否申報產品情況產品名稱及其品種茶樹王山泉飲用純凈水產品執行標準GB17323-1998項目總投資100萬元（注冊）商標批量投產時間2011年7月商標注冊號年設計能力（噸）1.46萬噸年實際產量（噸）1.46萬噸生產值 萬元年銷售額 萬元年繳稅額萬元年利潤 萬元質量技術監督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結論：審查組長： 年 月 日市（地）質量技術監督部門審定意見 年 月 日（印章）省級質量技術監督部門審定意見 年 月 日（印章）企業（集團公司、經濟聯合體）組織結構企業組織結構概述董事長（王興康）總經理（陳大開）副總經理(王興高)供銷科質管科生產科辦公室化驗室序號分公司、生產廠點名稱營業執照所在地生產場所所在地12企業主要負責人員、工程技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度專業1王興43執行董事 高中2陳大36總經理 高中3王興41副經理高中市場營銷4楊永18化驗技術員兼會計中專質量管理5尹明19生產技術員兼出納中專生產管理企業主要生產設備、設施一覽表 (一)序號名稱規格型號數量完好狀態使用場所生產廠及國別生產日期購置日期一粗濾設備1石英砂預濾器75018501完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.062活性碳吸附過濾器75018501完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.06軟水器75018501完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.06二精濾設備1RO反滲透純凈水設備RO-50001完好生產車間重慶尚禹水處理設備有限公司2011.052011.062去離子交換器0017-21完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2001.012011.06三殺菌設備1紫外線殺菌系統2M-1801完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.062臭氧發生器20G1完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.06四瓶（桶）及蓋的清洗消毒設備1瓶蓋消毒機560*470*9601完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.062撥蓋及刷桶機CHL4-401完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.063桶清洗消毒池3完好生產車間2011.012011.06五灌裝車間空氣凈化設備1風淋室TH-L-90IP1完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.062小瓶灌裝車間空氣凈化設備600*600*450M1完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.063大桶灌裝車間空氣凈化設備600*600*450M1完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.064紫外殺菌燈30W6完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.06六灌裝設備1自動微電腦洗瓶灌裝封蓋一體機300桶/小時1完好灌裝車間張家港市通旭飲料機械廠2011.032011.062三合一全自動小瓶灌裝機3000桶/小時1完好灌裝車間張家港市通旭飲料機械廠2011.032011.06七燈檢設備1燈檢箱DY-51完好包裝車間張家港市通旭飲料機械廠2011.032011.06八生產日期設備1打碼機TH-L1完好生產車間安徽淮北元通水處理設備有限公司2011.012011.06 企業主要原材料、包裝材料一覽表序號名 稱規格型號年需要量（單位）執行標準代號生產廠及國別、生產許可證編號1地下水1.46萬噸GB5749-2006本公司2PC飲用水桶18.9L8000只QB2460-1999昆明共舟塑料制品有限公司 QS53-1020-019013聰明蓋55.50.1m-PE30000只GB/T17876-2010昆明捌捌富山塑料制品有限公司 QS53-10201-016424二氧化氯消毒劑3kg/袋150kgGB/T20783-2006成都陽光科技有限公司5小瓶瓶子596ml150萬只QB2460-1999成都明創公司QS51-10201-00236小瓶瓶蓋596ml150萬只GB/T17876-1999昆明楚嬌工貿有限公司 QS53-10201-034577熱縮膜55.560000個GB9687-1988云南昆嶺薄膜工業有限公司QS53-10101-02730企業主要檢測儀器、設備一覽表序號名 稱型號規格精度等級數量完好狀態檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期購置日期1壓力滅菌鍋XFS-280A0.01MPa1完好2012.6.23檢驗室長城儀表廠2010.072011.062濁度儀WGZ-B0.1NTU1完好2012.6.23檢驗室上海悅豐儀器儀表有限公司2010.012011.063酸度計PHS-25C0.01PH1完好2012.6.23檢驗室上海盛磁儀器有限公司2010.082011.064電導率儀DDS-11A0.01s/cm1完好2012.6.23檢驗室上海宇隆儀器有限公司2011.052011.065分析天平TG328A0.1mg1完好2012.6.23檢驗室上海越平科學儀器有限公司2011.012011.066培養箱303A-011完好2012.6.23檢驗室上海東星建材試驗設備有限公司2011.022011.067超凈工作臺VD-650型100級1完好_檢驗室蘇州凈化設備有限公司2011.052011.068顯微鏡XSP-00系列40-