甲亢性周期性麻痹,看我的眼睛,甲狀腺毒癥指組織暴露于過量的甲狀腺激素而引起的特殊的代謝變化和組織功能的病理生理改變。,甲狀腺毒癥,實用內科學第13版，陳灝珠主編,指甲狀腺呈現高功能狀態，產生和釋放過多的甲狀腺激素所致的一組疾病，其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導致的高代謝和交感神經系統興奮性增加。,甲狀腺功能亢進癥 Hyperthyroidism,實用內科學第13版，陳灝珠主編,甲狀腺激素產生過多 非甲狀腺組織產生甲狀腺激素過多,甲狀腺毒癥分類（按病因）,1.依賴于TSHR 毒性彌漫性甲狀腺腫，即Graves病。 絨毛膜癌、葡萄胎產生過量的hCG(人絨毛膜促性腺激素 )，可作用于TSHR 垂體性甲亢垂體腫瘤分泌過多TSH，常同時有肢端肥大癥 異位TSH綜合征支氣管癌和直腸癌分泌TSH樣物質,甲狀腺激素產生過多,以胚胎異常，累累成串，細蒂相連，崩下血泡，狀如葡萄為主要表現的疾病(hydatidiform mole),2、自主產生甲狀腺激素過多 自主性高功能甲狀腺結節或腺瘤與多克隆細胞株基因突變有關，結節可多個或單個，無突眼 多結節性甲狀腺腫伴甲亢，又稱毒性多結節性甲狀腺腫（Plummer病） 碘源性甲狀腺功能亢進癥，即碘甲亢 甲狀腺濾泡樣或乳頭樣癌產生過多甲狀腺激素,1、甲狀腺激素釋放過多 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎早期可表現為甲狀腺毒癥 亞急性甲狀腺炎甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素溢出至血循環,非甲狀腺組織產生甲狀腺激素過多,2、非甲狀腺源性的甲狀腺激素過多 外源性甲狀腺毒癥攝入過多甲狀腺激素，如豬、牛甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫(Struma Ovarii)見于畸胎瘤，因其含有甲狀腺組織（異位性） 轉移的甲狀腺濾泡樣或乳頭樣癌可產生過多的甲狀腺激素,Graves病占甲狀腺毒癥的60-90%,又稱Basedow病或Parry病，是一種自身免疫性疾病。臨床表現為累及包括甲狀腺在內的多系統的綜合征群。,Graves病,發病機制,患者的B淋巴細胞產生抗體，其中一些可以與甲狀腺濾泡細胞上的TSH受體結合并使受體活化，刺激甲狀腺的增長并產生過多的甲狀腺激素。此時，甲狀腺濾泡細胞的TSH受體為抗體結合的位點，抗體與其結合后，能模擬TSH的功能，刺激甲狀腺產生過多的甲狀腺激素。這些促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）又稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）。其產生機制尚未闡明。目前認為可能與HLA（human leukocyte antigen）有關。中國人與HLA-B46有關。,TRAb產生機制 目前認為有易感基因（特異HLA類抗原基因）人群的甲狀腺細胞，在受到一些觸發因子（如碘攝入過量、病毒或耶爾辛腸炎菌等感染、糖皮質激素治療的撤藥或應激、分娩、精神壓力、鋰鹽和干擾素-應用等）的刺激下，甲狀腺細胞表面特異的HLA類分子遞呈TSH片段給T淋巴細胞，促使B淋巴細胞在免疫耐受缺陷時形成TRAb。,神經系統 高代謝綜合征 甲狀腺腫 眼征 心血管系統 消化系統 血液和造血系統 生殖系統 皮膚及肢端表現 內分泌系統 運動系統,臨床表現,1、神經系統易激動、精神過敏、伸舌和雙手向前平舉時可見細震顫、多言多動、失眠緊張、焦慮多疑等，有時出現幻覺，甚至亞狂躁癥。腱反射活躍，反射時間縮短 2、高代謝綜合征怕熱、多汗，常有低熱，發生危象時可出現高熱，常有心動過速、心悸、胃納亢進，體重下降，乏力 3、甲狀腺腫呈彌漫性對稱性腫大、質軟，吞咽時上下移動。可在上下葉外側聞及血管雜音并觸及震顫。,4、眼征分為非浸潤性突眼和浸潤性突眼兩種。大多數患者為非浸潤性突眼，呈對稱性。表現為：眼裂增寬，少瞬和凝視；眼球內側聚合不能或欠佳；眼下視時上眼瞼攣縮而不能跟隨眼球下落；眼上視時額部皮膚不能皺起。 浸潤性突眼主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致，病情嚴重。 5、心血管系統可有心動過速、心律失常、心音和雜音（心尖區S1亢進，可聞及收縮期雜音）、心臟肥大和充血性心力衰竭及收縮期動脈高血壓。 6、消化系統食欲亢進，體重下降 7、血液和造血系統周圍血液中WBC總數偏低，淋巴細胞及單核細胞增多，有時可出現紫癜，偶可引起貧血,8、生殖系統女性常月經減少，周期延長，甚至閉經；男性多有陽痿，偶見乳房發育。 9、皮膚及肢端表現部分有典型對稱性黏液性水腫，與皮膚的自身免疫性損害有關。多見于小腿脛前下段，初起時呈暗紫紅色皮損。皮膚粗厚，以后呈片狀或結節狀疊起，最后呈現樹皮狀，可繼發感染和色素沉著。少數可見指端軟組織腫脹，呈杵狀。指或趾甲鄰近游離邊緣部分和甲床分離，稱指端粗厚。 10、內分泌系統影響性腺；腎上腺皮質功能早期常較活躍，重癥患者可呈相對減退或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質醇清除率加速。,11、運動系統主要表現為肌肉軟弱無力，少數可表現為“甲亢性肌病”,甲亢性肌病: 即甲亢伴發肌肉病變。臨床上依據其發病特點和病變涉及的部位不同分為急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢性周期性麻痹、甲亢性眼肌麻痹和甲亢伴重癥肌無力等五種。可出現在甲亢癥狀前。,急性甲亢性肌病比較罕見，起病急，數周內可以出現說話、吞咽困難，發音不準，發生延髓麻痹和小腦功能障礙，導致呼吸肌麻痹，并可合并甲狀腺危象，新斯的明治療無效 慢性甲亢性肌病多見，患者多為中年男性，起病緩慢，呈進行性加重。,甲亢性周圍性麻痹,過度疲勞關鍵誘因 碳水化合物攝入過多或酗酒 飽餐 情緒激動 呼吸道感染 寒冷 注射葡萄糖 合用胰島素,誘發因素,甲亢性周期性麻痹發病機制,甲亢時通過甲狀腺激素的直接刺激作用,使細胞膜Na+,K+-ATP酶活性增高,使細胞外K+進入細胞內增多,導致血清鉀濃度降低，故患者并非真正缺鉀 甲亢患者在糖負荷以后,血糖升高,胰島細胞的分泌功能加強,隨著糖的氧化、分解、利用的加快,細胞外的鉀離子迅速轉移到細胞內,使血清鉀濃度降低; 情緒激動可誘發低鉀性周期性麻痹,同其誘發胰島素分泌增強有關。,1)臨床表現為發作性四肢弛緩性癱瘓，呈對稱性，近心端重于遠心端，而無感覺障礙 2)發作時血鉀降低，心電圖有低鉀性改變（典型改變為ST段下移，T波普遍低平，增寬或倒置，U波（1mm）清晰可見。T-U呈雙峰狀，QT間期正常或延長。） 3)發作間期可因高糖飲食、大量飲用啤酒、勞累、寒冷、精神緊張、注射葡萄糖或使用胰島素而誘發 4)有甲亢臨床表現，甲狀腺功能檢查符合甲亢改變 5)可以排除家族性周期性麻痹及其他低鉀性麻痹。,如何診斷,與其他可導致周期性麻痹的疾病鑒別,與原發性周期性麻痹鑒別 與格林巴利綜合征鑒別 與巴特綜合征鑒別 與低鎂血癥鑒別 與利德爾綜合征鑒別,與原發性周期性麻痹兩者區別不大,如下肢重于上肢,近端重于遠端,肌張力減低或正常。但前者腱反射正常和活躍者比例高達576%,可見此類患者肌腱反射表現多樣化,臨床上需要重視。原發性周期性麻痹可有家族遺傳史。甲亢性周期性麻痹則可伴有甲亢癥狀。,與格林巴利綜合征（Guillain-Barre）后者常在病前14周有上呼吸道或消化道感染史；急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有腦神經損害；主觀感覺障礙明顯，客觀檢查不一定有感覺障礙；累及膈肌，肋間肌,有呼吸困難；常有腦脊液蛋白-細胞分離現象；肌電圖：F波潛伏期延長，傳導速度減慢；排除急性脊髓灰質炎、全身型重癥肌無力。,與巴特綜合征（又稱慢性特發性低鉀血癥；腎小球旁器增生綜合征；先天性醛固酮增多癥）：血漿腎素活性，血和24h尿醛固酮增高。水鹽代謝失常最常見，突出表現為低血鉀性堿中毒，臨床表現為疲乏無力，下肢或周身軟癱呈周期性癱瘓現象。血PH值7.45， 血漿：HCO3-常24mEg/L,尿呈堿性反應。堿中毒表現為手足搐搦。早期病人尿量增多，可達每天5000ML以上，比重降低，尿滲透壓降低，血鈣、磷、AKP、尿鈣均可正常。腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細胞增生。血壓正常。靜脈腎盂造影 可發現腎結石，腎盂積水等異常。,與低鎂血癥：血清鎂濃度下降，低于0.5mmol/L是診斷低鎂血癥的主要指標。臨床表現有肌肉軟弱無力、痙攣、抽搦、肌纖維震顫、眩暈、共濟失調和表情冷漠，這些癥狀與缺鈣相似。也可有叩面征和束臂征陽性。缺鎂可引起糖耐量異常。 與利德爾綜合征（又稱假性醛固酮增多癥）：表現為頭痛、肌肉無力及軟癱、多尿、煩渴、抽搐、感覺異常、視網膜病變。嚴重的高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒、低腎素血癥。臨床癥狀與醛固酮增多癥相似，但是醛固酮分泌率很低，對螺內酯治療無反應，對氨苯蝶啶或限鹽治療有效。本病的病變部位在集合管，對鈉重吸收增加，排鉀、泌氫增多，屬全身性遺傳性鈉轉運異常性疾病。,治療 1、補鉀。重者靜脈補鉀,3-5 g/d,加入5%葡萄糖液或生理鹽水1000-1500 ml,每小時不超過1g,病情穩定后改為口服。靜脈補鉀時應密切觀察病情,因患者并非真正缺鉀,而是鉀移入細胞內,病情緩解后K+重新轉移到細胞外,易至高血鉀,從而對心臟產生不利。 2、抗甲亢治療關鍵。抗甲狀腺藥物（ATD）有甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、卡比馬唑等。（不良反應：粒細胞減少，藥疹及藥物性肝炎以及淋巴結腫大等） 3、用受體阻滯劑如心得安（普萘洛爾）能預防周期性麻痹的發生（減少T4向T3轉換）。 4、必要時行131I或手術治療。（ 131I 療效可達90%以上，但遠期不良反應最常見為甲減且難以預防；手術治療并發癥有出血，喉返神經受損，甲狀旁腺損傷以及甲減。 5、避免誘因。,病例分析,王英坤，男，33歲：11.4日主因“上腹疼痛間作3個月，加重伴嘔吐5天”收入院。入院時無嘔吐，伴乏力，食欲尚可，納可，夜寐尚安，二便調。入院前門診胃鏡示：食管潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門不全梗阻、慢性胃炎。11.5日6：44am突發雙下肢肌無力，活動度差，查體：BP 140/80mmHg，P 70次/分，律齊，右側巴賓斯基征（+），當日患者急七：K 2.9g/mmol/L Cl:111mmol/L，肌酐34.40提示：低鉀，腎功輕度受損，給予補鉀處理。甲功回報：三碘甲腺原氨酸3.85ng/mL、甲狀腺素 15.5 ug/dL 促甲狀腺素 0.01uIU/ml。甲狀腺彩超示：雙側甲狀腺腫大，血流豐富。,經補鉀治療，血鉀恢復正常，之后未復發肢體麻痹。復查胃鏡回報：食管炎（LA-A），慢性胃炎，十二指腸球部多發潰瘍（A1期），降部起始部狹窄。肌電圖提示：雙股四頭肌未見明顯異常。內分泌會診建議131I治療。13日胸部CT示：胸腺區密度較高，左腋下淋巴結腫大，建議增強。現并予倍他樂克25mg，口服，Tid，賽治（甲巰咪唑片）抗甲亢治療，5 mg 口服 Qd，利可君片20 mg 口服 Tid