張淑媛 疑難病例討論,2016-7-8,基本信息,患者張淑媛， 女性， 88歲。 反復咳嗽咳痰3月余,現病史：,患者3個月前在家中洗澡受涼后因“發熱”來我院急診就診，最高體溫37.8，急診給予“莫西沙星氯化鈉注射液“靜點天等對癥治療后轉入我院腎病科繼續治療； 腎病科以“慢性腎衰竭,肺部感染”收入該科，之后給予“頭孢曲松鈉 2g bid”繼續治療一周后停藥；一周后繼續給予“硫酸依替米星0.1g 隔日一次”繼續治療2周后停藥；后患者好轉后出院。,現病史,2個月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳痰”再次于我院腎病科住院， 2016-8-31行胸部CT提示：考慮雙肺間質性炎癥,與2016年7月5日CT片比較肺內炎性病變有吸收，雙側少量胸腔積液基本吸收；PCT：0.22ng/ml，診斷“細菌性肺炎”，后給予“頭孢他啶2g qd”治療好轉后出院。,現病史,月前患者因“疲乏無力，反復咳嗽咳痰”再次于我院腎病科就診； 抗生素先予頭孢他啶抗感染治療10天后癥狀緩解不明顯； 后換用莫西沙星聯合頭孢西丁抗感染治療10天，療效欠佳。,之后于10-27行胸部CT： 1.考慮雙肺炎癥 2.雙側胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全，兩側肺門影增大，淋巴結增大？ 3.雙肺大支氣管稍變窄， 4.縱隔內淋巴結增大 5.與2016年8月30日CT片比較：雙肺炎性病變明顯增多，雙側胸腔積液新發。,故將抗生素升級為亞胺培南西司他汀抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg qd抗炎經治療患者喘憋減輕，但咳嗽仍較重，痰粘難咯。,2016-11-02痰培養提示：嗜麥芽寡氧單胞菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌等多重感染。 被診為“重癥肺部感染、雙肺間質性肺炎” 故由腎病科出院，入住我病區。,既往史,慢性腎功能不全10余年，有慢性腎衰竭（CKD5期）、腎性貧血、代謝性酸中毒、電解質紊亂等病史。 2014年發現右側輸尿管下段占位，右側腎盂、輸尿管擴張、積水，家屬拒絕有創檢查及手術，反復因泌尿系感染住院。 2型糖尿病病史10余年 2014年11月請血液科會診考慮“再生障礙性貧血可能、腎性貧血”，家屬拒絕骨穿. 2016年8月住院期間診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”,既往史,2016年8月外出散步時自行摔傷，2016年8月29日查頭顱CT：硬膜下出血病灶；后予以脫水降顱壓治療后復查出血較前增多，遂于北醫三院就診，9月10日行腦出血鉆孔引流術，術后患者可自行行走，11月2日復查頭顱CT較前無明顯變化。,個人史,曾行卵巢切除術（具體日期不詳）； 曾有4-5次輸血史，O型，Rh（+），否認外傷史； 有磺胺類藥物過敏，否認食物過敏史。,入院癥見：,咳嗽咳痰，喉中痰鳴，痰白粘稠量多，排痰費力，疲乏無力，無胸背疼痛，無心慌心悸，納眠尚可，二便調。舌暗，苔少，有裂紋，脈弦數。,查體：,胸廓對稱，雙肺觸覺語顫對稱，叩診清音，聽診雙肺中上部呼吸音粗，下部呼吸音減弱；左中肺部可聞及散在少量濕啰音。 心前區無隆起，心尖搏動不明顯，心率89次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。 雙下肢無水腫。 舌暗，有裂紋，苔少，脈弦數。,輔助檢查：,下腹部B超：1.右側輸尿管下段占位性病變；右側輸尿管擴張；2.雙腎彌漫性病變；右腎重度積水。 頸部血管B超：1.頸動脈粥樣硬化合并狹窄；2.雙側椎動脈超聲未見明顯異常。 超聲心動圖：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒張功能減低3.左房輕度擴大。 頭顱CT：1.考慮左側額頂顳部少量亞急性硬膜下血腫，請結合臨床復查2.腦白質慢性缺血性改變3.雙側基底節區、腦橋腔隙灶4.左側頂骨局部骨質缺如，術后改變？請結合臨床5.雙側上頜竇炎癥；與2016-10-29CT片比較未見著變。,2016-10-27胸部CT：,考慮雙肺炎癥,建議治療后復查， 心臟略大，雙側胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全,兩側肺門影增大，淋巴結增大？ 雙肺大支氣管稍變窄，建議復查, 縱隔內淋巴結增大, 與2016年8月30日CT片比較：雙肺炎性病變明顯增多，雙側胸腔積液新發。,輔助檢查,2016-11-09胸部CT,1、考慮雙肺炎癥,建議治療后復查 2、肺野透過度不均，部分小葉間隔增厚 間質病變不除外 建議復查 3、縱隔內淋巴結增大、部分伴鈣化；兩側肺門影增大，淋巴結增大？雙肺大支氣管部分稍變窄，建議復查 4、雙側少量胸腔積液 5、心臟增大，冠狀動脈多發高密度；肺動脈主干增粗，請結合臨床,入院初步診斷：,中醫診斷：1.咳嗽 痰熱蘊肺 西醫診斷： 1.多重感染的肺炎 2.慢性腎衰竭 腎性貧血 代謝性酸中毒 3.2型糖尿病 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢性心力衰竭 5.右側輸尿管下端占位 6.右側腎盂積水 7.消化道出血 8.反流性食管炎 9.左側額頂顳部少量亞急性硬膜下血腫 10.腔隙性腦梗死 11.雙側上頜竇炎,治療方案,利奈唑胺 0.6g/bid（） 頭孢曲松鈉 2g 靜點（） 鹽酸氨溴索化痰， 多索茶堿解痙平喘，