高尿酸血癥與痛風 福建醫科大學附屬第一醫院風濕內科 康日輝,高尿酸血癥,男性：416mol/L (7.0mg/dl) 女性：357mol/L(6.0mg/dl),痛風,尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征 關節急性炎癥反應 軟組織,痛 風,流行病學 發病機制 臨床表現 診斷 治療,男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右 女性多發生在絕經期后,流 行 病 學,高尿酸血癥患病率變化趨勢,（患病率%）,方圻等：中華內科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）,高尿酸血癥與年齡 北京地區人群1999年危險因素抽樣調查結果 （年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,流行病學 發病機制 臨床表現 診斷 治療,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產物 人體尿酸的來源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產物,尿酸的排泄,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少 尿酸產生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風,痛風的發病機制,痛風的發病機制,血尿酸急劇波動 血尿酸突然：尿酸結晶在滑液中沉淀尿酸鹽； 血尿酸突然：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結晶。 尿酸鹽結晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發作。,痛風誘因,飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等 勞累、創傷與手術等 藥物：噻嗪類利尿劑、環孢菌素A、抗癆藥等,流行病學 發病機制 臨床表現 診斷 治療,臨床表現,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風） 慢性期 常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風患者死于心臟和血管意外,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥） 尿酸水平(mg/dl) 痛風發病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血癥的并發癥與伴發病,并發癥 高尿酸腎病、腎結石、急性 腎梗塞及尿毒癥 伴發病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等,血尿酸水平與伴發的疾病（發病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,6070首發于第一趾跖關節，反復發作逐漸影響多個關節，大關節受累時可有關節積液。最終造成關節畸形。 夜間或清晨，通常在幾小時內達到頂峰，常不能被觸及，皮膚發紅發亮，并會導致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關節等 持續數天，可自行緩解 間歇期無明顯癥狀，僅表現為血尿酸水平增高,慢性期（約10年）,痛風石形成 臨床癥狀不完全緩解,痛 風,實驗室檢查,血尿酸：420umol/l 滑液、痛風結節抽吸物：尿酸鹽結晶,痛 風,痛 風,X線檢查,軟組織腫脹 關節軟骨緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損 骨髓內痛風石沉積,痛 風,痛 風,流行病學 發病機制 臨床表現 診斷 治療,診 斷,具備以下三項中一項者可以確診 關節液有尿酸鹽結晶 痛風石 典型的臨床表現,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,一.1976年Benevolenskaya基于流行病學提出的分類標準,至少有2次1個以上關節的紅、腫和痛發作，并在12周內緩解的病史（2分）； 有第一跖趾關節急性關節炎發作的現在或過去史（4分）； 血尿酸高；男性7mg/dl,女性6mg/dl(3分）； 痛風石（4分）； 泌尿系結石（1分）； 放射線有骨的假性囊腫（2分）； 8分可確診，57分可疑診斷，4分可排除。,二.1990年ACR痛風性關節炎分類標準,1.急性關節炎發作1次以上； 2.1天內關節炎癥達高峰； 3.寡關節炎發作； 4.關節發紅； 5.第一跖趾關節腫脹或者疼痛； 6.單側第一跖趾關節發作； 7.單側跗骨關節炎發作； 8.可疑或證實的痛風石； 9.高尿酸血癥； 10.影像學證實的不對稱性關節內腫脹； 11.關節炎的發作可完全緩解。 6項可確診。敏感度為84.8%，特異度為92.7%。,三.1997年ACR急性痛風性關節炎分類標準,1.關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或 2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或 3.具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現)中6項 （1）急性關節炎發作1次 （2）炎癥反應在1 d內達高峰 （3）單關節炎發作 （4）可見關節發紅 （5）第一跖趾關節疼痛或腫脹 （6）單側第一跖趾關節受累 （7）單側跗骨關節受累 （8）可疑痛風石 （9）高尿酸血癥 （10）不對稱關節內腫脹(x線證實) （11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(x線證實) （12）關節炎發作時關節液微生物培養陰性,四.2014年ACR/EULAR新的痛風分類標準,在2014.11.16-11.19于美國波士頓舉行的ACR年會上，公布了最新的痛風分類標準初步提案。 新的痛風分類標準由美國國立衛生研究院和關節炎基金會，以及ACR和EULAR聯合推出。該分類標準突破了現有標準的局限性，納入最新研究結果，旨在為臨床醫生和患者的診療提供參考。,2014年ACR/EULAR新的痛風分類標準,該分類標準平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風。 滿足以上臨床表現、實驗室檢查、影像學3方面的標準，其敏感性、特異性達92%和89%；若不考慮后2項，僅納入臨床表現其敏感性、特異性達85%和78%。,流行病學 發病機制 臨床表現 診斷 治療,一.去除痛風發作的誘因,飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等 勞累、創傷與手術等 藥物：噻嗪類利尿劑、環孢菌素A、抗癆藥等,痛風患者的五個飲食要點：,限制總熱量的攝入：肥胖是引起高尿酸血癥和痛風的重要原因，控制體重非常重要，每日總熱量應比正常人低10%左右； 每天補充充足的水分：2000-3000ml/日； 限制脂肪攝入：啤酒白酒干白干紅。,不同食物嘌呤的含量,根據食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類: 高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150 1000mg； 中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75150mg； 低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75mg； 無嘌呤食物。 食物中嘌呤的含量規律為：內臟肉、魚干豆、堅果葉菜谷類淀粉類、水果,高嘌呤食物：嘌呤含量1501000mg 動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡 中嘌呤食物：嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產 熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、 扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等),低嘌呤食物：嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品 嘌呤含量少或不含嘌呤的食物 精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米 卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆 各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類 各種水果及干果類 各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等,二.基礎治療,多運動； 堿化尿液：碳酸氫鈉1.0 tid,三.治療急性痛風性關節炎,1非甾體抗炎藥（NSAIDs）： 機理：抑制組織細胞產生環氧化酶（COX），減少 前列腺素的產生，達到消腫止痛的作用，但 不能控制病情的發展； 包括：塞來昔布、美洛昔康 、雙氯酚酸、吲哚 美辛 、萘普生、布洛芬等。,副作用：,胃腸道,心血管事件,腎,2.秋水仙堿：越來越少用 治療劑量接近胃腸反應劑量 0.5mg/2小時，總量8mg 18小時左右起效 骨髓抑制、肝、腎、神經系統損傷,3.皮質激素： 肌注長效激素（得寶松）； 強的松30-50mg/d。,尿酸,如果患者從未使用降尿酸藥物，一般在痛風發作緩解1-2周后開始降尿酸，否則有可能延長關節炎的發作時間，引起新的發作； 如果患者已經在進行降尿酸治療，降尿酸的過程中痛風發作，此時不需要停用降尿酸藥物。,治療急性痛風性關節炎注意,四.緩解期降尿酸治療,抑制尿酸合成 促進尿酸排泄,尿酸,持續達標治療,持續達標治療,1.別嘌醇,最常用的一線降尿酸藥 每天劑量 300 mg時，只有30-40%的病人能獲得尿酸水平6 mg/dl的目標,（一）抑制尿酸合成,過敏性皮炎，重者發生剝脫性皮炎， 肝功能損害，急性肝細胞壞死 上消化道出血 骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低 不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,過敏體質者多 黃種人：HLA-B5801,別嘌醇在降血尿酸治療中的局限： 超敏反應,2.非布司他（優立通）（Febuxostat） 不同于別嘌醇的黃嘌呤氧化酶抑制劑,非布司他,選擇性的，黃嘌呤氧化酶抑制劑 美國FDA批準的 適應癥用于痛風高尿酸血癥治療 強效降低尿酸值，安全快速達標,1. Swan et al. Arthritis Rheum. 2003;48(9):S529. 2. Khosravan et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S806. 3. Becker et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S803.,持續達標治療,持續達標治療,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄 對輕中度腎功能不全患者不需調整劑量。 對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 。 對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,作用 作用快，服用4小時開始起效，6-8天可清除過多尿酸（比別嘌呤醇快23倍） 用法及用量 50mg qd，長期服用 副作用 輕，偶有胃腸道反應，過敏，粒細胞減少,苯溴馬隆（立加利仙）,（二）促進排泄,立加利仙 作用部位,適用于 輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球濾過率）20ml/min； 無腎結石。,丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 維持量0.5qd,促進排泄,丙磺舒：少用