肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge,何謂肥胖,肥胖這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態的結束。肥胖的開始 。,肥胖病人的幾種病理狀態,一、診 斷 Diagnosis,實際體重與標準體重相比較 標準體重=身高（cm） 100（男）/105(女) 10-15% 肥胖 15-20% 明顯肥胖 20-30% 過度肥胖,一、診 斷 Diagnosis,體表面積指數（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危險 30-35中度危險 35-40高度危險 40 超高危險,二、肥胖分類 Classification,1、單純性肥胖：大部分病態肥胖病人的動脈CO2分壓(PaCO2)仍在正常范圍 2、OHS型（obesity-hypoventilation syndrome）或Pickwickian型：雖少見（5%10% ），但心肺并發癥多。如肺泡通氣量不足，可發生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發于循環改變后的紅細胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴重者可致心力衰竭。術后并發癥亦較多。,阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）,是指由于咽腔狹窄或塌陷導致患者反復發生睡眠時呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征，患者表現為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實驗室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導睡眠呼吸監測是診斷OSA的金標準。目前國際上比較公認的OSA診斷標準為：口鼻氣流停止10秒，每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達5次以上，或每晚7小時呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。,肥胖者（BMI30kg/m2）合并清醒時動脈高二氧化碳血癥（PaCO245mmHg），且除外其他已知的導致低通氣的原因。低通氣綜合征發病機制目前還不明確，可能是：嚴重OSA患者由于長期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅動最終只能依賴于低氧血癥，從而導致二型呼吸衰竭，嚴重者甚至出現Pickwickian綜合征。,低通氣綜合征（Hypoventilation syndrome）,Pickwickian綜合征：,患者表現為肥胖，重度嗜睡，低氧血癥，高二氧化碳血癥，右心衰竭，紅細胞增多癥。低通氣綜合征的發生率也與患者的肥胖程度成正相關。BMI35 kg/m2時，低通氣綜合征的發生率大約為31%；而BMI50 kg/m2時，低通氣綜合征的發生率高達50%以上 。,三、病理生理改變,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改變主要是,1，血流動力學改變 2，呼吸系統問題,血流動力學的改變,血容量 ：循環血量、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加 左心室 ：左室增大、右室肥厚、左室室壁張力增加 高血壓 右心室 ：肺動脈壓增高可導致右室功能不全 冠心病 體位,呼吸改變,機械變化 順應性變化 （胸廓順應性及肺順應下降 ） 肺改變,Pickweakian 綜合癥 （通氣不足綜合癥）,主要表現： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細胞增多、右心肥大。 形成原因： 1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應性下降。 2，脂肪堆積-膈肌上抬 上下移動范圍減少,Pickweakian 綜合癥 （通氣不足綜合癥）,結果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，FRC下降 VA/Q比例失調導致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注） 主要加重因素：體位 手術,肺改變,肺內分流增加 FRC下降 ERVC（呼氣儲量）下降 閉合氣量下降 VA/Q比例失調 低O2血癥,其它系統,脂肪肝 膽石癥發病率升高與膽固醇代謝異常有關 對胰島素作用有對抗性，型糖尿病發病率高,四、術前準備,Preoperative preparation,訪視 Interview,術前評價和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病 。 考慮可能出現的并發癥 評估插管條件 椎管內麻醉的病人考慮到穿刺困難 強調早期下床活動的重要性,術前檢查,血常規、Glu、肝腎功、電解質、堿性磷酸酶，凝血參數、 ECG，胸片 動脈血氣分析也很有意義 肺功能檢查包括坐位及仰臥位 多核細胞出現提示低O2血癥,術前用藥,術前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。 給藥途徑：應以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的 H2受體阻滯劑應用 cimitidine（西米替?。?體位,對于仰臥位的耐受力低 仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加 避免壓迫下腔靜脈可通過手術臺輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物,五、麻醉處理,Anesthetic management,局部麻醉,還是推薦使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手術與全麻一起聯合可用于術后鎮痛 硬膜外容積以及蛛網膜下腔的容積減少,推薦使用常規用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度難以預見,全身麻醉,誘導和插管 誘導插管是肥胖病人全麻中最關鍵、風險最大的操作步驟，應盡量在2min完成。整個過程需要有經驗的麻醉醫師協助。綜合評估插管困難程度及麻醉醫師的經驗，選擇清醒插管或快速誘導插管。一般認為，實際體重超過標準體重175、有明顯的SAS癥狀、開口看不見腭垂者應采用清醒插管。快速誘導時適當降低輔助呼吸程度并壓迫環狀軟骨，減少氣體進入胃及避免胃內容物反流。 1插管前采用100%純氧對患者進行充分的給氧去氮 2環狀軟骨加壓法可用來避免誤吸 3氣管插管困難的肥胖病人應盡可能經纖支鏡或清醒盲插 4用Et co2來證明氣管插管成功,全身麻醉,1.用藥：根據實際體重給藥將導致藥量過大，根據理想體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間 2.親脂性藥物硫噴妥鈉和丙泊酚需要大劑量(7mg/kg和5mg/kg) ；苯二氮卓類藥物按體重比應使用正常劑量 ；芬太尼的分布容積并不增大，按標準體重給予正常劑量 3.水溶性非去極化肌松劑，如維庫溴銨、泮庫溴銨、阿曲庫銨按公斤體重給予正常劑量,全身麻醉,吸入麻醉藥 1主要危險在于吸入麻醉藥物時產生高水平的血清氟離子和其它無機離子 2氟烷最好不用 3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥 4七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加 5笑氣,全身麻醉,控制呼吸 1）分鐘通氣量可達70-80ml/Kg 2）每分通氣是根據Et co2來調整 3）高通氣產生低氧血癥 4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術后 自發呼吸的產生。,術中輸液,肥胖病人體內水分位正常病人的40%-60% 手術技術困難，增加了出血，延長了手術 。,總 結 Summar