15:57,1,第二十二章 解熱鎮痛抗炎藥,江西中醫大學 余日躍,15:57,江 西 中 醫 學 院,2,Key points,掌握解熱鎮痛抗炎藥的藥理作用、作用機制、臨床應用以及不良反應。 熟悉解熱鎮痛抗炎藥的分類；熟悉環氧合酶、前列腺素與炎癥、發熱和炎性疼痛的關系。 了解炎癥、發熱和炎性疼痛的病理機制。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,3,第一節 解熱鎮痛抗炎藥,水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類 吲哚乙酸類、鄰氨基苯甲酸類 芳基烷酸類、烯醇酸類,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,4,Brief descriptions,解熱鎮痛抗炎藥 是一類具有解熱、鎮痛，而且大多數還有抗炎、抗風濕作用的藥物。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,5,Developing procedures,1829年，Lerous從柳樹皮中提取一種糖苷類解熱物質 1875年，水楊酸第一次用于治療風濕病 1893年，合成乙酰水楊酸 1899年，以阿司匹林名稱用于臨床 20世紀60年代，消炎痛等進入臨床,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,6,NSAIDs,本章所屬的這些解熱鎮痛抗炎藥雖然化學結構不同，但有共同的作用基礎抑制PG合成，為了與腎上腺糖皮質激素類抗炎藥區別，將這類藥物統稱為非甾體抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs),15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,7,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,8,解熱作用(heat loss) 與氯丙嗪有何不同點 體溫調節中樞：下丘腦 發熱機制：病原體及其毒素刺激中性粒細胞釋放內熱原（pyrogen:IL1、TNF）下丘腦前部合成、釋放PG體溫調節中樞調定點提高至37以上產熱、散熱體溫。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,9,解熱鎮痛藥抑制PG合成酶（環加氧酶）PG合成 散熱 (heat loss from the skin due to vasodilatation and sweating) 體溫調定點恢復正常水平。(體溫是否低于正常?) 特點：對正常人體溫無影響。 臨床用藥降溫注意的問題.,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,11,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,12,Analgesic effect（與“鎮痛藥”對比） 中度慢性鈍痛（炎性）有效，而對急性銳痛和劇痛無效(why?)； 無成癮性；（非處方藥） 不抑制呼吸； 作用部位在外周； 抑制PG合成產生作用。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,13,炎癥疼痛：組織損傷或發炎釋放致痛物質（緩激肽、組胺、5HT、PG）痛覺感受器 疼痛； PG作用：直接致痛；放大疼痛-神經調質(neuromodulator)作用； 藥物抑制PG合成，提高痛閾。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,14,Anti-inflammatory effect 炎癥的病理表現：紅、腫、熱痛和功能障礙； 致炎物質：緩激肽、PG。 藥物作用特點 ：控制癥狀，不能根治。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,15,膜磷脂,15:57,江 西 中 醫 學 院,花生四烯酸,中間體,皮質 激素,LT,生理刺激,炎性刺激,NSAIDs,PLA2,COX-1 COX-2,LOX,PGE2,PGI2,TXA2,炎癥介質,15:57,江 西 中 醫 學 院,16,15:57,江 西 中 醫 學 院,COX-1 與COX-2特性的比較 COX-1 COX-2 生成 固有的 需經誘導 功能 生理學： 生理學：妊娠時PG合成增加 保護胃腸 病理學：生成蛋白酶、PG及 調節PL聚集(TXA2) 其他致炎介質，引起炎癥 調節外周血管阻力(PGI2) 調節腎血流量分布(PGI, PGE) 抑制劑： 選擇性 吲哚美辛、阿司匹林 美洛昔康、尼美舒利 吡羅昔康 萘丁美酮 非選擇性 萘普生、布洛芬、雙氯酚酸鈉,15:57,江 西 中 醫 學 院,17,15:57,江 西 中 醫 學 院,NSAIDs對COX-1 與COX-2的IC50 (g)及COX-2/COX-1比值 藥物 COX- 1 COX-2 COX-2/ COX- 1 吡羅昔康 0.0015 0.906 600 阿司匹林 1.6 277 173 吲哚美辛 0.028 1.68 60 布洛芬 4.8 72.8 15.16 美洛昔康 0.214 0.171 0.8 雙氯酚酸 1.57 1.1 0.7 萘普生 9.5 5.6 0.58 尼美舒利 10 0.07 0.007,15:57,江 西 中 醫 學 院,18,15:57,江 西 中 醫 學 院,NSAIDs的分類 化學分類 代表藥物 苯胺類 對乙酰氨基酚 吡唑酮類 保泰松 甲酸類 阿司匹林 乙酸類 吲哚乙酸類 吲哚美辛 茚乙酸類 舒林酸 萘乙酸類 萘丁美酮 鄰氨苯乙酸類 雙氯酚酸 苯乙酸類 芬布芬 丙酸類 苯丙酸類 布洛芬 萘丙酸類 萘普生 烯酸類 苯并噻嗪類 吡羅、美洛昔康 其他 尼美舒利,有機酸類,羧酸類,15:57,19,第一節 水楊酸類 Salicylates,乙酰水楊酸 acetylsalicylicacid (阿司匹林 aspirin),15:57,江 西 中 醫 學 院,20,Pharmacokinetics,口服主要在小腸吸收； 分布于全身組織、關節腔及腦脊液 肝臟代謝特點：1g以下按一級動力學 1g以上按零級動力學，t1/2相應延長； 堿化尿液，加速腎排出。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,21,pharmacological actions,解熱、鎮痛、抗炎抗風濕作用均較強 抗血小板聚集及血栓形成 TXA2與PGI2的生理拮抗作用 小劑量：抑制血小板血栓素(TXA2)合成 大劑量：抑制血管壁前列環素(PGI2)合成。 臨床用藥時劑量的選擇,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,22,Clinical uses,各種慢性鈍痛和發熱（復方制劑） 急性風濕熱 首選 類風濕性關節炎 首選 防止血栓形成(75-100mg/d) 缺血性心臟病（冠心病、心梗） 其他：一過性腦缺血發作； 血管成型術及旁路移植術等 預防結腸癌的發生（減少50%左右）,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,23,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,24,Adverse reactions,胃腸道反應 最常見，潰瘍病禁用 凝血障礙 嚴重肝損害、低凝血酶原血癥及VitK 缺乏者禁用。 過敏反應：“阿司匹林哮喘”。 哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹禁用。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,25,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,26,Adverse reactions,水楊酸反應：劑量5g/d，出現頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽力，甚至過度呼吸、酸堿平衡失調、精神錯亂等中毒表現。 急救：碳酸氫鈉靜脈滴注。 瑞夷(Reye)綜合征：兒童感染病毒性疾病時慎用！,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,27,苯胺類,對乙酰氨基酚（acetaminophen 撲熱息痛） 解熱鎮痛作用強，抗炎作用弱。 抑制中樞PG合成酶。 各種慢性鈍痛及感冒發熱。小兒退熱首選 過敏反應，肝壞死，腎損害，高鐵血紅蛋白血癥，溶血性貧血。,15:57,江 西 中 醫 學 院,28,作用特點,解熱鎮痛作用強，抗炎作用弱。 抑制中樞PG合成酶。 各種慢性鈍痛及感冒發熱。小兒退熱首選。 過敏反應，肝壞死，腎損害，高鐵血紅蛋白血癥，溶血性貧血。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,29,吡唑酮類,安乃近 Actions 抗炎抗風濕作用強，解熱鎮痛作用弱 抑制PG生物合成。 Uses 風濕性、類風濕性關節炎。 強直性脊柱炎。 急性痛風（促進尿酸排泄）（羥布宗無此作用）。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,30,Adverse reactions,發生率:1045，故不宜長期大量使用。 胃腸反應 潰瘍病患者禁用。 水鈉潴留 促進鈉、水重吸收。高血壓、心衰患者禁用。 過敏反應 皮疹、剝脫性皮炎、粒細胞、血小板、再障。 肝腎損害 肝腎功能不全者禁用。 甲狀腺腫大及粘液性水腫 抑制甲狀腺攝取碘所致。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,31,吲哚乙酸類,吲哚美辛 Actions 為最強的PG合成酶抑制藥之一。 解熱鎮痛抗炎作用均強。 Uses 僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著者。 急性風濕性及類風濕性關節炎。 關節強直性脊椎炎。 癌性發熱。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,32,Adverse reactions（發生率3050） 胃腸反應 CNS反應 2550，頭疼、眩暈、精神失常 造血系統 粒細胞、血小板、再障。 過敏反應 皮疹、哮喘 Contraindications 孕婦、兒童、機械操作人員、精神失常、潰瘍病、癲癇、帕金森病、腎病、“阿司匹林哮喘”者禁用。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,33,鄰氨基苯甲酸類,雙氯酚酸 與同類藥相比無優點，主要治療風濕、類風濕關節炎。,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,34,芳基烷酸類,布洛芬(ibuprofen)： 主要治療風濕、類風濕關節炎,胃腸道反應小，易于耐受。其緩釋膠囊稱“芬必得”,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,35,烯醇酸類,吡羅昔康(piroxicam) 美洛昔康(meloxicam) 療效與阿司匹林、吲哚美辛相似, 但不良反應較少.,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,36,選擇性COX-2抑制劑,塞來昔布（celecoxib） 尼美舒利(nimesulide) 常用于類風濕關節炎和骨關節炎，呼吸道、耳鼻喉、軟組織和口腔炎癥，偶有消化系統不良反應，輕微而短暫.,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,37,解熱鎮痛藥復方制劑,單用解熱鎮痛藥 聯用中樞興奮藥 聯用中樞抑制藥 聯用抗組胺藥,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,38,NSAIDs用藥原則,同類藥不聯用,15:57,江 西 中 醫 學 院,15:57,江 西 中 醫 學 院,39,Questions,Aspirin 抑制PG合成可產生哪些藥理作用和不良作用