最新高血壓AB/CD治療方案2009-03-26 15:43高血壓AB/CD（AS）治療方案參照英美國家高血壓成人防治指南和我國高血壓防治指南用藥指導意見，并結合國內知名專家經驗，針對不同經濟承受能力的患者群，濟南三高藥品公司專家組推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。1、降壓藥物聯合應用的AB/CD規則55歲 55歲第1步用 A（或B） C或D第2步用 A（或B） + C 或D第3步用 A（或B） + C + D第4步加 -阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑A、B、C、D的含義：A：ACEI 或ARB（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；B：-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達帕胺、氫氯噻嗪。AS：A-指阿司匹林；S指他汀類調脂藥。注意：涉及B（-受體阻滯劑） 和D（利尿劑）的聯合治療比其它的聯合治療可致更多新發糖尿病。2、具體用藥方案：2-1、基層患者 （低收入患者），每月費用約需10元錢。55歲 55歲第1步用 卡托普利 尼群地平或吲達帕胺第2步用 卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪第3步用 卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪第4步加 -阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑2-2、普通患者（中等收入患者），每月費用約需50-100元錢。55歲 55歲第1步用 依那普利(或厄貝沙坦) 硝苯地平緩釋片或吲達帕胺第2步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達帕胺第3步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達帕胺第4步加 -阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑2-3、中產階層患者，每月費用約需100-200元錢。55歲 55歲第1步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利 氨氯地平或吲達帕胺第2步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達帕胺第3步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達帕胺第4步加 -阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑3、AB/CD系統規則說明:1) 大多數高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗清楚顯示AB/CD治療規則系統使血壓控制好于現在臨床實踐中的其它治療方案。2) AB/CD規則系統的理論基礎是: 高血壓可概括的分為“高腎素” 或“低腎素”二類。小于55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或阻滯劑（B）. 一般來說A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效。3）對于年齡 55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類藥是更有效的一線藥。 在大多數嚴重或有并發癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少劑量。4） 如果須要兩種藥, 合理的聯合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當固定劑量的聯合達到要求的治療計劃, 則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種阻滯劑或小劑量的螺內酯, 可能有效。5） 在AB/CD規則系統中, B在括弧里, 是強調這樣的事實: 最近一些試驗結果已報告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會使糖尿病的發生率增加, 我們建議當應用B、D時要小心,尤其是當B和D聯合應用于有高危發生糖尿病的患者時-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現的人。4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給藥，24小時有效且血壓維持平穩，應至少觀察4個星期視其完全的藥物效應. 藥物劑量應根據藥品說明由低劑量逐漸向上調整。5、高血壓患者的其它藥物（AS）:5-1、一級預防:5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者45歲,血壓控制150/90mmHg以下, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險20%, 每天用75-150mg。5-1-2. 他汀類: 如果患者預期年齡達到至少80歲, 心血管疾病10年危險20% 應用充分劑量到目標。5-1-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。5-2二級預防:5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌癥, 所有患者均應使用。5-2-2. 他汀類: 如果患者年齡預期達到至少80歲, 而總膽固醇（TC） 3.5mmol/L者。5-2-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。6、提要:6-1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應改進生活方式。6-2. 如果收縮壓持續160mmHg, 或舒張壓持續100mmHg, 均應開始藥物治療。6-3. 如果持續的收縮壓為140-159mmHg, 或持續的舒張壓為90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險=20%, 考慮開始藥物治療。6-4. 非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標是收縮壓140mmHg, 舒張壓85mmHg.。最小的可接受的控制水平（審計標準）建議為150/90mmHg。6-5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續140mmHg, 或舒張壓持續90mmHg, 開始降壓藥物治療。6-6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。6-7. 大多數高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達到目標值。6-8. 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險20%，其血壓控制達標者的一級預防。6-9. 對所有高血壓并發心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險20%者的一級預防。補充說明：1. 方案的藥物部分是根據近年研究的證據形成的，其內容的建議級別均有所注明。方案不能概括所有影響臨床實踐中處理個體的復雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應個體患者的反應和經驗。2.英國高血壓治療指南指出 “在頭對頭的試驗中，-阻滯劑通常比對比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風。-阻滯劑在減少糖尿病的危險上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者。”3. 英國指南指出 “阿替洛爾（Atenolol）是常用的-阻滯劑，沒有其它-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結論是否適用于所有的-阻滯劑” 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克、卡維地洛等藥物; 對這些藥尚須作進一步研究對比。4. 對-阻滯劑的應用，“不再推薦為新診斷的高血壓的常規的 最初治療” 也就是不作為常規的一線藥物，“但是在較年青的人也可以考慮，特別是那些對ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經增強的人。在有強制性指征用-阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應用或不應停用-阻滯劑”; 即在無并發癥的患者，-阻滯劑不再適宜常規的選作一線藥物。-阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應用價值是很肯定的，因此不能據此懷疑或否定-阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。5. 由于日益增長的證據提示年齡和人種可影響對不同種類降壓藥的降壓反應，故最新的英國指南建議