盆腔炎性疾病,結構,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病定義 pelvic inflammatory disease,pid 指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。,病原體及其致病特點,病原體有兩個來源： 內源性，來自原寄居于陰道內的菌群， 包括需氧菌及厭氧菌。 外源性，主要為性傳播疾病的病原體， 如衣原體，淋病奈瑟菌及支原體。,感染途徑,生殖道黏膜上行，從宮頸，子宮，輸卵管延至卵巢及腹腔; 淋巴系統蔓延 病原體經淋巴管侵入盆腔結締組織及內生殖器其他部分; 血循環傳播 病原體人體其他系統血循環感染生殖器; 直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內生殖器,盆腔炎感染途徑transition,生殖道黏膜,淋巴系統蔓延,經血循環,盆腔炎性疾病 pelvic inflammatory disease,病 因etiology ： 年齡、性生活活躍 產后及流產后、宮腔內操作感染、 消毒不嚴 下生殖道感染 性衛生不良 鄰近器官炎癥直接蔓延 慢性盆腔炎急性發作 經期不衛生,病理及發病機制,1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎 2.急性輸卵管炎，輸卵管積膿 輸卵管卵巢膿腫 3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔結締組織炎 5.敗血癥及膿毒血癥 6.肝周圍炎,急性盆腔腹膜炎,盆腔生殖器官炎常伴有不 同程度盆腔腹膜炎，腹膜 充血水腫，炎性滲出臟 器間粘連。嚴重者有大量 膿液滲出盆腔膿腫。極 少數病例彌漫性腹膜炎,敗血癥及膿毒血癥,患者機體抵抗力低下，病原體毒力強，常發生敗血癥感染中毒性休克。 感染后，若身體其他部位出現多處炎性病灶或膿腫，可能并發膿毒血癥。,臨床表現clinical findings,癥狀：下腹痛、性交痛、發熱、分泌物增多 重者高熱、寒戰、腹部刺激癥狀 體征：輕者無明顯異常 重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張， 盆腔檢查： 陰道： 膿性分泌物； 宮頸: 充血、膿液外流/舉痛 子宮: 壓痛、活動受限； 雙附件:壓痛；若有膿腫可觸及后或側穹窿 腫塊、壓痛。,盆腔炎性疾病的診斷標準diagnosis,基本標準 （1）子宮壓痛；（2）附件壓痛；（3）子宮頸舉痛。下腹疼痛同時伴有下生殖道感染征象時，診斷pid的可能性增加。 附加標準 體溫超過38.3攝氏度（口表） 宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物 陰道分泌物涂片白細胞增多 實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性 紅細胞沉降率升高 c-反應蛋白升高,pid診斷的特異性標準,（1）子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據；（2）經陰道超聲檢查或mri檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；（3）腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。,診斷diagnosis,病史、體征、癥狀， 必要的化驗、輔助檢查 宮頸管分泌物檢查等，余見前,鑒別診斷differential diagnosis,闌尾炎 宮外孕 卵巢囊腫扭轉破裂,一、治療原則,以抗菌藥物治療為主，必要時行手術治療。根據經驗選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。（1）所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內膜和子宮頸的微生物檢查無陽性發現并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。,（2）推薦的治療方案抗菌譜應覆蓋厭氧菌。（3）診斷后應立即開始治療，及時合理地應用抗菌藥物與遠期預后直接相關。（4）選擇治療方案時，應綜合考慮安全性、有效性、經濟性以及患者的依從性等因素。（5）給藥方法：根據疾病的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。,二、抗菌藥物治療,（一）靜脈藥物治療 1. 靜脈給藥a方案：（1）單藥治療：二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類抗菌藥物靜脈滴注，根據具體藥物的半衰期決定給藥間隔時間，如頭孢替坦2g/12h，靜脈滴注；或頭孢西丁2g/6h，靜脈滴注；或頭孢曲松1g/24h，靜脈滴注。,（2）聯合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環素0.1g/12h,口服，14d；或米諾環素0.1g/12h，口服，14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜脈滴注或口服，12d后改為口服0.25g/d，57d。,2. 靜脈給藥b方案：氧氟沙星0.4g/12h，靜脈滴注；或左氧氟沙星0.5g/d，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。,3. 靜脈給藥c方案：氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h，靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(68)h，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環素0.1g/12h，口服，14d；或米諾環素0.1g/12h，口服，14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜脈滴注或口服，12d后改為口服0.25g/d，57d。,4. 靜脈給藥d方案：林可霉素劑量0.9g/8h，靜脈滴注；加用硫酸慶大霉素，首次負荷劑量為2mg/kg ，靜脈滴注或肌內注射，維持劑量1.5mg/kg每8h一次；兩種藥物均可采用每日1次給藥。,（二）非靜脈藥物治療,1. 非靜脈給藥a方案：頭孢曲松250mg，肌內注射，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌內注射，單次給藥。單次肌內給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用可加用多西環素0.1g/12h,口服（或米諾環素0.1g/12h,口服）；或阿奇霉素0.5g/d，口服，12d后改為0.25g/d，57d.,2. 非靜脈給藥b方案：氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服；為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14d。,（三）給藥注意事項,1. 靜脈給藥者應在臨床癥狀改善后繼續靜脈治療至少24h，然后轉為口服藥物治療，共持續14d。,2. 如確認為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥a方案或非靜脈給藥a方案，對于選擇非三代頭孢菌素類藥物者應加用針對淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥d方案者應密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發現林可霉素和慶大霉素聯合應用偶爾出現嚴重神經系統不良事件。藥物治療持續72h癥狀無明顯改善者應重新確認診斷并調整治療方案。,三、手術治療,1. 手術指征：（1）藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療4872h，體溫持續不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應及時手術。（2）腫塊持續存在。經藥物治療2周以上，腫塊持續存在或增大，應手術治療。（3）膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒休克表現，應疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，患者死亡率高。因此，一旦疑診膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時行手術探查。,2. 手術方式：手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢；對年齡較大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，可行子宮全切除 雙側附件切除術；對極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開引流。,四、中醫、中藥及物理治療,中醫、中藥和物理治療在pid的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發生。,五、妊娠期pid的治療,由于妊娠期pid會增加孕產婦死亡、死胎、早產的風險，可疑pid的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環素類及喹諾酮類藥物。,六、性伴侶的治療,pid患者出現癥狀前60d接觸過的性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，應進行檢查及相應治療。如pid患者檢測出sti相關病原微生物，性伴侶需要同時接受治療。 在女性pid患者的治療期間，必須避免無保護性交。,pid治療后的隨訪,對于藥物治療的pid患者，應在72h內隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉則建議進一步檢查并調整治療方案。 對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的pid患者，還應在治療結束后46周重新檢查上述病原體。,pid的預防,對高危女性的子宮頸分泌物進行沙眼衣原體感染篩查和治療能有效降低pid的發生率。,下腹痛的診斷和處理,下腹痛是pid的主要癥狀，但是目前我國的醫療資源不平衡，許多基層醫院無法對急性pid進行病因學診斷及必要的實驗室檢查，使pid不能得到及時的診斷和治療。為了更好地對pid進行診治，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不孕和異位妊娠）的形成，保證婦女健康，針對女性下腹痛的處理具有實用價值。但在臨床應用時，尤其是面對急性下腹痛患者，應該注意排除外科或婦產科的其他急癥后，方可給予抗菌藥物治療。,盆腔炎性疼痛產生機制,盆腔炎癥時受感染的局部組織充血、水腫及炎性滲出積聚，粘連，盆腔組織內張力增高，炎癥反應生成釋放各種化學致痛物質以及細菌毒素，如：乙酰膽堿、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素和組織胺等作用于盆腔臟器神經末梢，引起彌散的、定位不精確的內臟痛，如下腹痛、脹痛；當炎癥波及盆腔甚至腹腔壁層膜時可引起定位精確的軀體痛，如下腹針刺樣劇痛。,一、下腹痛的診斷,1.癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經。 2.體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛；子宮頸舉痛；子宮頸分泌物異常、出血；發熱。,二、下腹痛的處理,主訴下腹痛 采集病史及查體 包括常規婦科檢查 發熱 宮頸舉痛 消除顧慮 有一項下列情況包括周期月經不規則， 無 子宮頸口膿性分泌物 如疼痛持續，3天 近期有分娩及流產史，下腹部肌緊張 雙側附件壓痛 后復診 或反跳痛，陰道異常出血，盆腔腫塊 有 有 立刻轉診至有外科和婦產科手術條件的醫院 治療盆腔炎性疾病三天后復診 如疼痛持續則提前復診 無 轉診 病情改善 繼續治療 進行健康教育和咨詢 如有條件 提供艾滋病咨詢和檢測,盆腔炎性疾病后遺癥 sequelae of pelvic inflammatory disease,急性盆腔炎未能及時正確徹底治療 或患者體質較差，免疫力弱無急性盆腔炎史,病 理：組織破壞、廣泛粘連、增生和瘢痕形成,慢性輸卵管炎：輸卵管阻塞、增粗、積水 輸卵管卵巢囊腫:輸卵管炎波及卵巢形成炎性 腫塊，液體滲出形成 慢性盆腔結締組織炎： 多由慢性宮頸炎發展來。,臨床表現, 慢性盆腔痛（cpp） 不孕（20-30%）及異位妊娠 盆腔炎性疾病反復發作、月經異常 全身癥狀 體征：不同病理不同表現。,診斷與鑒別診斷diagnosis and differential diagnosis,診斷： 病史、癥狀與體征可診斷，但與盆腔充 血或闊韌帶內靜脈曲張區別，可行腹腔 鏡檢查。 鑒別診斷： 子宮內膜異位癥，卵