醫療機構臨床用血 管理辦法,徐州市第一人民醫院 醫務處,一、落實中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規范等有關法律和規范，完善臨床用血的組織管理。,建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能,有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關專業的專家；臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括： （1）履行對本機構臨床用血的規章制度審定職責，并監督實施； （2）監測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血; （3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫務人員進行臨床用血管理法律法規、規章制度和臨床合理用血知識教育培訓。有明確的職能部門負責臨床輸血管理工作。,輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分；履行對本機構臨床用血的規章制度監督實施；指導臨床用血，針對血液的來源、數量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施；宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。 有全院輸血管理定期總結分析報告，持續改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。,建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能,依據輸血管理的法律、法規和 臨床輸血技術規范制定輸血管理文件,有臨床輸血管理相關制度和實施細則；對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。,依據輸血管理的法律、法規和 臨床輸血技術規范制定輸血管理文件,有臨床輸血管理相關制度和實施細則；對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。 輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%；各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作的，對存在問題有改進措施并得到落實；職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤和改進成效評價，有記錄。相關科室執行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。,制定醫院用血計劃，實行用血申請 分級管理，建立臨床用血評價公示制度,制定本醫療機構臨床用血計劃；醫療機構建立臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度。 對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價；用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效；每季度對科室及醫師用血評價公示。,制定醫院用血計劃，實行用血申請 分級管理，建立臨床用血評價公示制度,主管部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。 用血分級管理規范，輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。,二、設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。,有獨立建制的輸血科,職責明確并執行到位,開展質量與安全管理,持續改進輸血工作,根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱；輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規范與操作規程；由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理；建立輸血科質量管理體系；科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施；參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查；指導臨床合理用血。,有獨立建制的輸血科,職責明確并執行到位,開展質量與安全管理,持續改進輸血工作,科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌握相關規范和規程；主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管理進行總結分析，持續改進管理工作。 運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。,輸血科人員機構、房屋設施和 儀器設備均符合規定要求,輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受輸血相關理論和實踐技能的培訓和考核；輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，專業從事輸血技術工作，有豐富的輸血相關專業知識及管理能力；輸血科工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙；人員數量符合規定要求：輸血科人員配置與床位數或與年輸血量參考比例1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）；有輸血醫師，并有輸血醫師培養計劃。,輸血科人員機構、房屋設施和 儀器設備均符合規定要求,輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區,采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少應設置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室；必備基本設備：儲血專用冰箱、專用低溫冰箱、試劑冰箱、標本冰箱、血小板保存箱、解凍箱。血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、專用取血箱、傳真機、計算機及輸血管理信息系統等；血液保存環境條件符合規定。,具備為臨床提供24小時 服務的能力，滿足臨床工作需要,制定臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議；有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務；有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力；無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。,具備為臨床提供24小時 服務的能力，滿足臨床工作需要,根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協調機制，確保急診搶救用血。 能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。,三、加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。,執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”,按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關檢測；有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。,執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告之輸血目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”,（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。 （3）同意書中可明確同意輸血次數。 （4）輸血治療知情同意書入病歷保存。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者侵權的負責人批準后實施；醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。 輸血前檢測率100%；輸血治療知情同意書簽署率100%。,有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血,醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標；醫院有用血后效果評價管理要求；醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢；醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血,有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血,有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄；成分輸血率100%達到相關要求。 輸血前評估指征或檢測指標100%符合規范要求；用血適應征合格率100%均達到相關標準。,醫療機構應當積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度,醫院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定；醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件；醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。 異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺數）增長率；異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比較“零”增長。 自體輸血率達到25%以上。,輸血治療病程記錄完整詳細,醫院有輸血治療病程記錄的相關規范： （1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容； （2）不同輸血方式的選擇與記錄； （3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述； （4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致,輸血治療病程記錄完整詳細,有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。 落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規范要求,四、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。,落實臨床用血申請、申請審核制度， 履行用血報批手續,有輸血申請審核登記和用血報批登記制度： （1）輸血申請單審核率為100%； （2）大量用血報批審核率100%； （3）用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整； （4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10u履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續。,落實臨床用血申請、申請審核制度， 履行用血報批手續,職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。 職能部門和科室落實整改措施，持續改進用血審核管理有成效。,建立輸血管理信息系統 做好血液入庫、貯存和發放管理,有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容： （1）血液的出入庫記錄完整率為100%； （2）血液有效期內使用率為100%； （3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。,建立輸血管理信息系統 做好血液入庫、貯存和發放管理,有輸血管理信息系統；信息管理系統必須涵蓋血液出入庫及配發血的全過程；信息管理系統包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預訂、醫生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能；依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理規范性和輸血不良反應；庫存預警方案實施有效；冷鏈控制有自動溫控系統。,建立輸血標本采集流程 執行輸血前核對制度,有采集血標本的流程；采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符；輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤： （1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤； （2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確； （3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄； （4）血液發出前，檢查全血和成分血是否溶血、細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的異常現象。由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對；有相關流程的培訓與教育，并有記錄。,建立輸血標本采集流程 執行輸血前核對制度,輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。,五、開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。,有血液貯存質量監測與信息反饋的制度,有血液貯存質量監測與信息反饋的制度；使用血液存放環境符合規定，有監測記錄： （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明星； （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄； （3）血液保存溫度和保存期符合要求； （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整； （5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標準，“三證”齊全；血袋按規定保存、銷毀，有記錄；一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。,有血液貯存質量監測與信息反饋的制度,科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,有臨床輸血過程的質量管理監控 及效果評價的制度與流程,醫院有輸血全過程的血液管理制度； （1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全； （2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息； （3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限； （4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程； （5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物； （6）輸血中要監護輸血過程，及時發現和處理輸血不良反應； （7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。,有臨床輸血過程的質量管理監控 及效果評價的制度與流程,科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改 職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,醫院有應急用血預案，并能得到落實,醫院有緊急用血預案，有具體保障措施： （1）有緊急用血的應對預案； （2）有關鍵設備故障的應急措施。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。 緊急用血的執行情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的要求保持一致。,有控制輸血嚴重危害（shot） 的方案與實施情況記錄,有控制輸血嚴重危害（shot）的預案，有相關調查和處理的規范，記錄及時、規范： （1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀； （2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施； （3）醫務人員發現疑似輸血反應時，立即停止輸血，并向輸血科和患者的主管醫師報告； （4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因；,有控制輸血嚴重危害（shot） 的方案與實施情況記錄,（5）輸血科應根據既定流程，立即查證： 患者和血袋標簽重新確認； 查看床旁和實驗室所有記錄； 肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清和血漿是否溶血； 用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗；）,有控制輸血嚴重危害（shot） 的方案與實施情況記錄,（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求和標準； （7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中； （8）當調查顯示由于血液成分管理不當等造成輸血不良反應時輸血科主任應積極參與解決； （9）輸血后供血者和受血者血標本應依法至少保存7天； （10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，并對相關人員進行再培訓與教育。,有控制輸血嚴重危害（shot） 的方案與實施情況記錄,科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改；有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄；有血液輸注無效的管理措施；有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度。 相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（shot）方案、處置規范與流程，知曉達100%；職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效,六、落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。,有輸血相容性檢測實驗室的管理制度,有輸血前的檢測管理制度： （1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規則抗體篩檢； （2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：abo正反定型、rhd、交叉配血。輸血感染性疾病