D-二聚體和FDP檢測 的臨床實踐,血栓與止血,本質：血液凝固。 生理性的血液凝固：止血（有限）。 病理性的血液凝固：血栓（失控）。 涉及臨床各個專業。 發病率高、致死和致殘率高。 實驗室檢查的目的： （1）早期監測 （2）早期診斷 （3）有效預防 （4）及時治療,平衡：多系統間的相互制約,血管內皮系統 凝血系統 抗凝血系統 纖維蛋白溶解系統 血小板系統 血液流變系統,正常人體內無或極低 血栓形成史且抗凝治療,動、靜脈血栓 溶栓治療 外科大手術4周內 創傷 臨床大出血 惡性腫瘤 敗血癥/各種感染 妊娠 肝硬化 高齡,動、靜脈血栓 溶栓治療（監控） 外科大手術4周內 創傷 臨床大出血 惡性腫瘤 敗血癥/各種感染 妊娠 肝硬化 高齡,正常人體內無或極低 血栓形成史且抗凝治療,血栓風險性疾病,深靜脈血栓、肺栓塞 DIC 惡性腫瘤、白血病 外科手術后 肝臟疾病（爆發性肝炎、肝硬化、肝癌） 腎臟疾?。I病綜合征） 心血管疾?。ˋCS、CHF、AF、PCI、CABG） 卒中 溶栓治療 妊娠期 血栓性血小板減少性紫癜 ,臨床常見的血栓類型,靜脈血栓,動脈血栓,微血栓,纖溶和纖溶亢進,血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化的過程，謂之“纖維蛋白溶解”（纖溶）。 纖溶活性異常增強，謂之“纖溶亢進”。 纖溶亢進又分為“原發性”和“繼發性”兩類。,原發性纖溶亢進,僅有纖溶酶的大量生成。 可分為獲得性和先天性。 獲得性： （1）嚴重肝臟疾?。ㄊ窃l性纖溶最常見的原因） （2）某些蛇毒有直接激活纖溶作用或蛋白水解酶活性。 （3）羊水栓塞時，可纖溶增強，顯著出血。 （4）去除原發?。ㄕT因）和抗纖溶治療。 先天性： （1）2AP缺乏 （2）纖溶酶原活化物增多 （t-PA增高、u-PA增高）。,原發性纖溶亢進的病因（1）,腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒細胞白血病等，腫瘤細胞可釋放纖溶酶原活化物（u-PA）。,u-PA,原發性纖溶亢進的病因（2）,前列腺、胰腺、子宮、卵巢、胎盤、肺、甲狀腺等組織中含較豐富的t-PA，這些器官發生腫瘤、創傷或進行手術時，t-PA釋入血液誘發纖溶。 泌尿生殖道創傷和手術時，u-PA入血引起纖溶。,原發性纖溶亢進的病因（3）,低血壓及休克時，血流淤滯和組織缺氧。 （1）促使血管內皮細胞釋放t-PA，可導致纖溶亢進。 （2）血管內皮損傷時， 釋放PAI，抑制纖溶。,繼發性纖溶亢進, 原因：血栓、高凝狀態。 階段1：凝血活性增強，凝血酶大量生成，促進纖維蛋白大量生成（血栓形成）。 階段2：凝血酶大量形成激活纖溶系統功能，纖溶酶生成，引起纖溶亢進，D-二聚體顯著升高。,纖維蛋白（原）降解產物（FDP）,在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)可以降解產生不同分子量的碎片X、Y、D，E以及其他一些碎片，總稱為纖維蛋白(原)降解產物(FDP)，主要反映纖維蛋白溶解功能。 原發性、繼發性纖溶亢進時， FDP 均增高。 血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）。 白血病化療誘導期后出血性血小板增多癥。 尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。,D-二聚體的形成,病理因素導致凝血系統活化。 血栓凝塊形成：經交聯后的纖維蛋白凝塊形成。 繼發纖溶亢進：溶解血栓凝塊，產生D-二聚體。,靜脈血栓的實驗室監測,靜脈血栓形成,18,指南推薦的診斷策略：Wells可疑PTE診斷流程,+,Wells診斷PE評估, DVT臨床表現及體征顯著 心律100/min 近期有手術/制動 此前曾經發生PE或DVT 咳血 癌癥 僅符合1項，進行D-Dimer測定。陰性，排除PE。 如有2項，則需要進一步影像學檢查。,ACCP-8,不同類型手術的血栓風險分層,外科術后靜脈血栓的監測, 術后DVT發生率與年齡、手術類型、創面、手術持續時間相關。 DVT可在術后3 d2 w 內發生，需連續監測。 手術損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高。,非手術患者, 50%的有癥狀的血栓栓塞事件和70%的致死性肺栓塞發生于非手術患者中。 對于部分有血栓風險的內科住院患者進行適當的血栓預防是重要的。 指南：應用LMWH、低劑量肝素和磺達肝癸鈉的預防性治療對于內科患者是有效的。,內科急癥和ICU,指南： （1）對于因急性內科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、嚴重呼吸疾病、制動并有一個或多個其他血栓風險因素（活動性癌癥、VTE病史、膿毒癥、神經系統疾病、腸感染等），建議密切實驗室監測和預防。 （2）對于進入ICU的患者，建議常規評價其VTE風險并對多數患者進行密切監測和常規血栓預防。,惡性腫瘤與靜脈血栓,惡性腫瘤對于止凝血系統具有促凝效應，無論惡性實體瘤或白血病都會導致患者出現嚴重的高凝狀態或血栓。 文獻：惡性腫瘤患者血栓發病率約1030，以腺癌并發血栓最為常見。 臨床：癌癥患者常見術后肺栓塞發生。,Armand Trousseau,D-二聚體增高,肺部占位.性質未定 D-二聚體：5700g/L LMWH：0.4ml，7d，D-二聚體 4300g/L 停LMWH，2d，D-二聚體 7100g/L 肺栓塞.診斷：小細胞肺癌廣泛臟器轉移,高凝狀態總是早于癌癥表現的原因, 血管生長 （1）腫瘤組織生長依賴于腫瘤內部血管形成。 （2）管腔通透性強，腫瘤的代謝產物大量入血。 （3）內皮細胞薄且更新快，易損傷。 血路轉移 （1）腫瘤細胞釋放TF激活凝血和血小板系統。 （2）腫瘤細胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹。使腫瘤細胞表面的特異性抗原不易被免疫監視系統所識別和殺滅，有利于腫瘤細胞血路轉移。 高凝狀態的出現總是早于癌癥表現。 實驗室檢查 D-二聚體、FDP、 F、F、FIB、vWF ,婦產科患者的血栓風險,低年齡組的血栓風險,患者：男，37歲 檢查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動后加劇，伴發熱，腹痛。體溫38.3?？┭邪导t色血塊。 病史：12歲腦梗塞，27歲下肢靜脈血栓形成。 實驗室檢查：D-二聚體8700g/L。 影像學診斷：肺栓塞、腸系膜靜脈血栓、腎靜脈血栓、腹主動脈栓塞。,動脈血栓的實驗室監測,D-二聚體與動脈血栓,靜脈血栓：排除診斷 動脈血栓：病情監測 D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識 目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。,動脈血栓形成,動脈粥樣硬化：血管內皮損傷,血管狹窄： 70 ，PCI和CABG的適應癥。 內皮細胞損傷膠原暴露釋放vWF 血小板活化 粥樣斑塊損傷TF進入血液 激活凝血系統血栓形成 繼發纖溶亢進：D-dimer、FDP 2型DM時，更為明顯。,急性冠脈綜合征,機制：粥樣斑塊崩解，TF釋放，凝血活化，血栓形成。 心絞痛和NSTEMI患者： D-二聚體 、FDP 正常或。 STEMI患者：D-二聚體 、FDP 。 應用D-二聚體的時機？,D-Dimer、FDP在ACS的變化特征,根據臨床表現 （1）不穩定型心絞痛（UAP） （2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） （3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 根據冠脈造影結果 （1）右冠狀動脈（RCA） （2）左回旋支（LCX） （3）左前降支（LAD） 根據狹窄病變累及血管數量 （1）1支 （2）2支 （3）3支,PCI術后D-dimer、FDP水平變化, 恢復灌注減輕心肌和血管損傷。 PCI術后D-dimer 、FDP降低。 缺血組織持續恢復灌注的標志。 循環重建的標志。 連續監測以評估預后。 監測D-dimer反彈現象。,PCI術后D-dimer、FDP水平變化, 未實現血管再通，血漿D-dimer、FDP增高。 部分接受PCI并在治療后恢復了冠脈流量的MI患者，很快又顯示心肌灌注異常，梗死面積增加， D-dimer 、FDP水平增高，左心室功能減弱。 存活率降低。 常見原因：行PCI術本身加重血管內皮損傷，引發高凝狀態（特別是置入多個冠脈支架）。,D-二聚體、FDP與冠脈搭橋術,評估術后恢復灌注情況 橋血管再栓塞風險 評估再灌注損傷風險 特點： 持續高凝狀態 圍手術期持續抗栓治療 D-dimer、FDP峰值時間長 長期監測（3 mo）,治療后D-dimer、FDP增高的原因, PCI過程中血管損傷嚴重 PCI術造成夾層 依靠側枝循環維持生存 大右冠區域 恢復灌注過快 CABG術后抗凝不足 再灌注損傷,慢性心力衰竭血栓風險,血流動力學的異常： 低心輸出量引起血流動力學異常，心腔擴張，血液在外周血管床上淤滯。左心衰竭：肺循環淤血和心排出量降低。右心衰竭：體循環淤血。全心衰竭。 血管壁損傷： 血流動力學異常導致內皮細胞從血管壁脫落，進而使循環中內皮細胞的數量增加 。內皮細胞損傷或功能紊亂。 血液成分異常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag。 （1）與病情相關的指標：D-Dimer、vWF:Ag、FDP （2）與死亡率相關的指標：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT,D-二聚體在腦梗塞中應用,腔隙性腦梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常見 心源性腦栓塞患者：D-Dimer、FDP 增高常見。,DIC（繼發性纖溶亢進）,特點1：血管內皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內沉積，形成廣泛微血栓。 特點2：早期呈現高凝狀態，Antithombin大量消耗。 特點3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，繼發纖溶亢進（D-Dimer 、FDP），出血風險增加。 原發病：嚴重感染、嚴重創傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應、ARDS、化學中毒 。 解除病因是治療成功的關鍵。,一般認為： PLT/FDP/DD和ATIII應作為診斷DIC基本實驗指標 FDP和DD是快速診斷DIC特異指標 ATIII變化可以用來判斷DIC嚴重程度和預后,DIC（彌散性血管內凝血）,DIC實驗室監測指標,膿毒癥與DIC, 膿毒癥是指機體對各種微生物及其他刺激原在細胞、器官和器官系統水平上的全身炎癥和高代謝反應。 引發DIC和多器官功能衰竭。,DIC（1）：AMI,DIC（2）：突發性耳聾,D-Dimer 5900g/L,DIC（3）：顱內占位,DIC和原發性纖溶亢進,纖溶活性亢進性出血篩選試驗,血栓性疾病診療時需要考慮的問題, 如何確認患者處于血栓風險中？ 如何有效預