甲狀腺功能減退癥,許昌市人民醫(yī)院內分泌科 胡俊杰,概述,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減），是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病。 本病女性較男性多見。TSH的升高及甲狀腺TPOAb的出現是最后發(fā)生臨床型甲減的兩個獨立因子。,根據發(fā)病部位的不同可分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減和周圍性甲減等三種。原發(fā)性甲減是甲狀腺腺體本身發(fā)生病變，導致甲狀腺激素合成、儲存和分泌障礙而引起的甲減，它占所有甲減的90%以上，包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的甲減、醫(yī)源性甲減（抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療、甲狀腺手術）、各種甲狀腺炎引起的甲減、地方性碘缺乏引起的甲減、先天性酶合成障礙性甲減、先天性無甲狀腺或甲狀腺發(fā)育不良致甲減。繼發(fā)性甲減是由于垂體和/或下丘腦病變導致促甲狀腺激素（TSH）和/或促甲狀腺激素釋放激素（TRH）減少所致，周圍性甲減則由于甲狀腺激素受體缺陷和甲狀腺激素抵抗所致，這兩種甲減臨床上較少見。,病因分類（一）,原發(fā)性（primary）或甲狀腺性甲減 獲得性 破壞性損害： 橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎） 甲狀腺全切或次全切除術后 甲亢131I治療后 晚期GD 頸部疾病放射治療后 亞急性甲狀腺炎（一般屬暫時性） 甲狀腺內廣泛病變（如甲狀腺癌、轉移癌或淀粉樣變性等浸潤） 甲狀腺激素合成障礙： 缺碘性地方性甲狀腺腫 碘過多（每日攝入碘6mg，見于原有甲狀腺疾病者） 藥物誘發(fā)（碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸鈉、 過氯酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽等）,病因分類（二）,原發(fā)性（primary）或甲狀腺性甲減 先天性 孕婦缺碘或口服過量抗甲狀腺藥物的嬰兒 先天性甲狀腺不發(fā)育 異位甲狀腺 胎兒甲狀腺激素合成障礙,病因分類(三),繼發(fā)性（secondary）或垂體性甲減 垂體腫瘤 垂體手術或放射治療后 缺血性垂體壞死（Sheehan綜合征，糖尿病，顳動脈炎） 垂體感染或浸潤性病變 三發(fā)性（tertiary）或下丘腦性甲減 腫瘤 慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫 放射治療后 TSH或TH不敏感綜合征 TSH不敏感綜合征（TSH受體缺陷） TH不敏感綜合征（組織對甲狀腺激素抵抗） 垂體和周圍組織聯(lián)合不敏感型（全身性） 選擇性外周對甲狀腺激素不敏感型,病理,甲狀腺的萎縮性病變多見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎； 呆小病者一般均呈萎縮性改變，甚而發(fā)育不全或缺如； 甲狀腺腫大伴大小不等的多結節(jié)者常見于地方性甲狀腺腫，由于缺碘所致。 原發(fā)性甲減由于TH減少，對垂體的反饋抑制減弱而使TSH細胞增生肥大，嗜堿性細胞變性，久之腺垂體增大，甚或發(fā)生腺瘤，或同時伴高泌乳素血癥。垂體性甲減患者的垂體萎縮，但亦可發(fā)生腫瘤或肉芽腫等病變。 皮膚角化，真皮層有粘多糖沉積，PAS染色陽性，形成粘液性水腫。內臟細胞間質中有同樣物質沉積，嚴重病例有漿膜腔積液。 動脈粥樣硬化。,診斷與鑒別診斷,一、病史 新生兒甲減（呆小病）多發(fā)生在地方性甲狀腺腫地區(qū)，可在出生后數周至數月發(fā)病，起病較急。 青春期因生長發(fā)育所需，可引起代償性甲狀腺腫并輕度甲減。 妊娠期孕婦缺碘可造成TH合成減少。 成年型甲減多見于中年女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢。有時可長達10余年后始有典型表現。,二、癥狀和體格檢查 （一）成人型甲減 最早癥狀是出汗減少、不耐寒、動作緩慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力減退、食欲欠佳、體重增加、大便秘結等。 1低代謝癥群 疲乏，行動遲緩，嗜睡，記憶力明顯減退，注意力不集中。怕冷，無汗，體溫低于正常。,2粘液性水腫面容 面部表情淡漠、面頰及眼瞼虛腫。鼻、唇增厚，發(fā)音不清，言語緩慢，頭發(fā)干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脫落。 3皮膚蒼白或呈姜黃色 因TH缺乏使皮下胡蘿卜素轉變?yōu)榫S生素A及維生素A生成視黃醛減少，致高-胡蘿卜素血癥加以貧血所致。 4精神神經系統(tǒng) 胎兒T3、T4缺乏可導致永久性的先天性或后天性神經系統(tǒng)發(fā)育障礙，出現呆小病。成人則反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁或煩躁。 5肌肉與關節(jié) 主要表現為肌肉軟弱乏力，偶見重癥肌無力。粘液性水腫患者可伴有關節(jié)病變，偶有關節(jié)腔積液。,6心血管系統(tǒng) 心動過緩，心音低弱，心輸出量減低。心臟擴大較常見，常伴有心包積液，經治療后可恢復正常。久病者易發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病。 7消化系統(tǒng) 常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或粘液性水腫巨結腸。 8內分泌系統(tǒng) 男性出現陽萎，女性多有月經過多，經期延長及不育癥。約1/3患者可有溢乳，當甲減糾正后即可停止。 9粘液性水腫昏迷 臨床表現為嗜睡、低溫（35）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、腎功能不全而危及生命。,（二）呆小病 患兒體格、智力發(fā)育遲緩、表情呆鈍，發(fā)音低啞、顏面蒼白、眶周浮腫、眼距增寬、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、關閉延遲、四肢粗短、出牙、換牙延遲、骨齡延遲、行走晚且呈鴨步、心率慢、心濁音區(qū)擴大，腹飽滿膨大伴臍疝，性器官發(fā)育延遲。 可分為三型：神經型，由于腦發(fā)育障礙，智力低下伴有聾啞，年長時生活仍不能自理；粘液性水腫型，以代謝障礙為主；混合型，兼有前兩型表現。 （三）幼年型甲減 臨床表現介于成人型與呆小病之間。幼兒多表現為呆小病，較大兒童則與成年型相似。,三、實驗診斷 （一）一般檢查 血紅蛋白和紅細胞 由于TH不足，影響EPO的合成而骨髓造血功能減低，可致輕、中度正常細胞型正常色素性貧血。 血脂 甘油三酯和LDL-膽固醇增高，HDL-膽固醇降低，血漿脂蛋白升高，心肌梗死發(fā)病率明顯升高。 血胡蘿卜素增高，尿17-酮類固醇、17-羥皮質類固醇降低；糖耐量試驗呈扁平曲線，胰島素反應延遲。 甲減性心肌病變和心電圖改變 心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置。可有心肌收縮力下降、射血分數減低和左室收縮時間間期延長。血清肌酸磷酸激酶升高。,（二）激素測定 血清FT4 和FT3 較重甲減患者的血FT3和FT4均降低，而輕型甲減的FT3不一定下降，故診斷輕型甲減和亞臨床甲減時，FT4較FT3敏感。 TSH 血清sTSH和uTSH測定是診斷甲減的最主要指標， uTSH測定是篩查原發(fā)性甲減的最好方法。 TGAb和TPOAb 亞臨床型甲減患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，預示為AITD，進展為臨床型甲減的可能性大。 （三）動態(tài)試驗 1TRH興奮試驗 原發(fā)性甲減時血清T4降低，TSH基礎值升高，對TRH的刺激反應增強。繼發(fā)性甲減者的反應不一致，如病變在垂體，多無反應，如病變來源于下丘腦，則多呈延遲反應。,四、甲減診斷標準 原則是都以sTSH（或uTSH）為一線指標，如血uTSH5.0mU/L要考慮原發(fā)性甲減可能，加作FT4、FT3等指標。 繼發(fā)性垂體性甲減的診斷標準是TSH、T3、T4同時下降 而下丘腦性（三發(fā)性）甲減的診斷有賴于TRH興奮試驗。,五、甲減的定位診斷程序,下丘腦性和垂體性甲減的鑒別有時十分困難。必須輔以腦部的CT、MRI、SPECT檢查,六、特殊類型甲減的診斷和鑒別診斷 TSH不敏感綜合征的診斷和鑒別診斷 臨床表現不均一，可從無癥狀到嚴重甲減不等。對TRH興奮試驗TSH有過分反應但無血清T3、T4升高者，應懷疑本綜合征可能。 Takamatsu等提出本綜合征的臨床診斷標準為：甲狀腺位置正常；甲狀腺大小正常或萎縮；TSH明顯增高并具有生物活性；甲狀腺對TSH的反應降低。 TH不敏感綜合征的診斷和鑒別診斷 本綜合征有三種類型，其臨床表現各不相同，但如下四點是共同的：甲狀腺彌漫性腫大；血清TSH明顯升高；臨床表現與實驗室檢查結果不相符；甲狀腺激素受體數目和/或親和力不正常。三型的鑒別見表2。,三種TH不敏感綜合征的鑒別,七、甲減與非甲狀腺疾病的鑒別診斷 甲減的臨床表現缺乏特異性，凡有以下之一者，均要想到甲減可能： 無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞； 反應遲鈍、記憶力和聽力下降； 不明原因的虛浮和體重增加； 不耐寒； 甲狀腺腫大而無甲亢表現； 血脂異常，尤其是總膽固醇、LDL-C增高者，當伴有血肌酸 激酶升高時更要排除甲減可能； 心臟擴大，有心衰樣表現而心率不快，尤其是伴心肌收縮力 下降和血容量增多時。,低T3綜合征 低T3綜合征亦稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome, ESS），為非甲狀腺疾病的患者血清甲狀腺激素水平異常的一組情況。 急性重癥疾病時，5-脫碘酶活性下降，T4向T3轉化減慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，稱為低T3綜合征。 鑒別：低T3綜合征者血清FT3下降的程度比FT4高， FT4一般正常，TSH一般正常。原發(fā)性甲減則FT4下降的程度比FT3高， TSH明顯升高。低T3綜合征誤為甲減而給予TH治療會導致疾病的惡化甚至死亡。FT3明顯下降伴rT3顯著升高提示病情危重，預后不良。 低T3綜合征亦常見于老年人，這些人可無急慢性重癥疾病并發(fā)癥，其原因未明，一般不必治療。低T4綜合征可認為是低T3綜合征的一種亞型，除見于重癥疾病過程中外，較多見于重癥肝硬化患者。,治 療,一、替代治療 臨床型甲減必須用TH替代治療。 干甲狀腺片 含有T3和T4，顯效及持續(xù)時間介于L-T4和 L-T3之間。一般開始用量宜小。重癥或伴心血管疾病者及年老病人尤其要注意從低劑量開始，逐漸加量，直至滿意為止。每日大約80120mg。 L-T4（優(yōu)甲樂） 比較穩(wěn)定，L-T4在體內可轉變?yōu)門3，作用較慢而持久，服藥后1個月療效明顯。半衰期約8天，每日口服1次，可不必分次服。一般每日維持量L-T4為100150g L-T3 （碘賽羅寧） 作用最快，持續(xù)時間最短，最適用于粘液性水腫昏迷的搶救。甲狀腺癌及手術切除甲狀腺的病人，需定期停藥掃描檢查者以L-T3替代較為方便。 三者的效價比為甲狀腺片40mg 約相當于L-T4 50g，L-T3 25g。,二、注意事項 年老患者劑量應酌情減少，伴有冠心病或其它心臟病病史以及有精神癥狀者，TH更應從小劑量開始，并應緩慢遞增。如導致心絞痛發(fā)作，心律不齊或精神癥狀，應及時減量。 由于血清T3、T4濃度的正常范圍較大，甲減患者的病情輕重不一，生活環(huán)境及勞動強度經常變化，對TH的需求及敏感性也不一致，故治療應強調個體化。 為防止垂體前葉功能減退者發(fā)生急性腎上腺皮質功能不全，TH的治療應在皮質激素替代治療后開始。 周圍TH不敏感型甲減治療困難，可試用較大劑量T3。 有心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃，在應用TH制劑后心臟體征及心電圖改變均可逐漸消失。 粘液性水腫患者對胰島素、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑較敏感，可誘發(fā)昏迷，故須慎用。,四、TH不敏感綜合征的治療 目前無根治方法，應根據疾病的嚴重程度和不同類型作出治療選擇，且應維持終生。 輕型臨床上無癥狀者可不予治療。 有癥狀者宜用L-T3治療，劑量大小應個體化，但均為藥理劑量。有些周圍型甲減者T3劑量每天500g才使一些TH周圍作用的指標恢復正常。 全身型甲減者用T3治療后血清TSH水平可降低，甲減癥狀得到改善。 對嬰幼兒發(fā)病者治療應盡早治療，否則可有生長發(fā)育延遲。,甲狀腺功能減退危象 hypothyriod crisis,概述,簡稱甲減危象，是甲狀腺功能減退引起明顯粘液性水腫，又未能得到合理治療昏迷者，故又稱粘液性水腫昏迷（myxedema coma）。 幾乎全部發(fā)生在嚴寒冬季，如未能及時治療，預后極差，死亡率達50%。,病因與誘因,病因不明。 寒冷、感染、創(chuàng)傷、手術、麻醉、鎮(zhèn)靜安眠藥等常為發(fā)病誘因。,發(fā)病機制,發(fā)病機制復雜，尚未完全闡明。 體溫調節(jié)功能喪失：致體溫過低且不能自行恢復正常，尸解后發(fā)現丘腦有粘液性水腫和沉淀物。 二氧化碳潴留：因甲減，機體代謝低下，呼吸頻率慢而弱，以致二氧化碳分壓增高，氧分壓下降，二氧化碳升高中毒是產生昏迷機制之一。,大腦酶系統(tǒng)功能障礙：由于甲狀腺素缺乏，大腦許多酶系統(tǒng)活性下降，致大腦功能障礙，故病初期反應遲鈍，重時昏迷。 糖代謝障礙：甲減昏迷與患者對貯存糖原的能力，以及組織細胞對葡萄糖的利用障礙有關。 低血鈉及水中毒：甲減患者有利尿障礙，鈉的慢性喪失可引起稀釋性低鈉血癥，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低鈉血癥及水中毒也是引起甲減昏迷的原因之一。,診斷,臨床表現 多數病人有甲減病史：臨床有粘液性水腫的特征性表現。 低體溫：80%以上的本病患者有明顯體溫降低，當降至34以下時，以測量肛溫為最準確，患者十分畏冷。 神經精神障礙癥狀：多數患者昏迷逐漸形成，開始呈嗜睡狀態(tài)，異常安靜，不說話，嚴重時呈木僵狀態(tài)，數日內即可深昏迷，呼吸微弱，無自主運動，肌張力松弛，腱反射消失，Babinski征陽性，約1/4的病例昏迷前可有癲癇樣大發(fā)作。,實驗室檢查 血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高為最敏感和特異指標。 血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。 血氣分析：PaCO2增高，PaO2降低。 特殊檢查 心電圖：可有竇性心動過緩、肢導低電壓、T波低平或倒置等改變。,治療,給氧 保持呼吸道通暢，必要時使用人工呼吸機。 甲狀腺激素替代治療 首選左旋甲狀腺素（Llevothyloxine，L-T4），昏迷患者應靜脈滴注，首劑L-T4100200ug靜注，以后每天50ug靜注，待病人心率、血壓、體溫及精神狀態(tài)改善到神智清晰時，可改用甲狀腺片（Tab.thyroid）口服，每46小時1次，每次2030mg，病情穩(wěn)定后改成維持量60120mg/d，分次口服，終身