肺栓塞的診斷和評估,黃山市人民醫院急診科,肺栓塞惹的禍？,這個月我院骨科一名術后的病人，在出院途中出現呼吸循環衰竭，在我科搶救無效死亡，高度懷疑肺栓塞。 對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應的診治顯得尤為重要。,肺栓塞,肺栓塞：簡稱pe，是以各種栓子阻塞肺動脈系統為發 病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓塞癥 （pte）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣 栓塞等。其中pte為pe最常見類型，指靜脈 系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的 疾病，以肺循環或肺功能障礙為主要表現和病 理生理特征。,發病率高、病死率高、誤診率高,肺栓塞的診斷和評估,診 斷,評 估,病情評估,預后評估,低危組 中危組 高危組,復發 死亡率,易患因素,臨床癥狀,體征,診斷和評估應同時進行，二者不可分割,description of the contents,description of the contents,相關的輔助檢查,肺栓塞的病情評估,心肌損傷標志物？ 肌鈣蛋白升高？,臨床表現： 休克？ 持續性低血壓？,右室功能不全指標： pro-bnp或bnp升高？ 右室有無擴大？ 右室運動幅度減弱？ mri或ct見右室擴張？,根據上述三個方面，決定肺栓塞的危險分層及不同處理。,肺栓塞危險分層,注：pesi-肺栓塞嚴重指數,預后評估其它指標,肺栓塞嚴重指數,其它指標：如d-d二聚體水平、血清肌酐值等均能反應預后。,危險分層,pe易患因素,強易患因素 預測率10%,中等易患因素 預測率2-9%,弱預測因素 預測率2%,臥床3天，長時間乘車或乘機，少動 老齡，肥胖，前置胎盤 下肢靜脈曲張,髖或腿部骨折，髖、膝關節置換 普外科大手術 重度創傷、脊髓損傷,膝關節鏡手術，化療，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治療，惡性腫瘤 口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產科 既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥,臨床癥狀,呼吸困難,胸膜樣胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,暈厥,咯血,0% 20% 40% 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞時常見的癥狀及發生概率,臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯癥”者不足1/3!,體征,呼吸過速20bpm,心動過速100bpm,dvt體征,發熱38.5,紫紺,肺部啰音,0% 20% 40% 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞時常見體征及發生概率,改良的geneva評分,wells評分,哪種評分更好？,上述兩種方法對于識別可能發生pe的患者均有效，兩者在臨床上對pe的整體預測率相近，無顯著性差異，但wells 評分特異性更高，能減少不必要的進一步檢查，如肺動脈cta和核素通氣灌注顯像，但同時wells 評分假陰性率亦增高。,輔助檢查,肺栓塞,金標準,肺動脈造影：有創檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時可測量血流動力學數據。,生化檢查,血常規、凝血常規、血氣分析，肌鈣蛋白，pro-bnp或bnp，肝、腎功能d-d二聚體,無創肺動脈成像,核素通氣-灌注肺動脈cta：最常用的檢查手段,常規檢查,心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲,生化檢查,pe時必須急檢的三個項目,強調用elisa法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的pe。,評價肺栓塞時是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理,主要用于評價肺栓塞時有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組,d-d二聚體,肌鈣蛋白,pro-bnp或bnp,常規檢查,右室增大，肺動脈增寬 有時可直接在肺動脈內見到血栓,胸片正常而呼吸困難者，警惕pe 部分患者可出現肺動脈段抬高,pe中約30%存在dvt 如存在dvt，要積極處理，避免栓子脫落，加重pe或引起pe復發,心臟彩超,胸片,常為右室負荷增高的表現，v1-v3導聯t波倒置最常見，siqt 一過性rbbb，心動過速等,心電圖,雙下肢靜脈超聲,肺動脈cta,1、肺動脈cta可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據。,3、臨床上懷疑高危pe者，應當作為首選檢查。,2、推薦使用多源ct掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）,肺栓塞的診斷策略,是否存在 肺栓塞的 易患因素,詳細考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準確！,所在醫療機構擁有檢查設備,患者狀態：休克？清醒？,quick and right !,心臟彩超,有條件做,陰性結果,陽性結果,右室負荷增大,肺動脈cta,尋找其它原因 暫不溶/碎栓治療,如不能做肺動脈cta，在右室負荷增大的患者中，可行經食道心臟超聲，往往可發現肺動脈內血栓。 床旁雙下肢靜脈超聲對診斷亦很有幫助。,如病人不穩定，或暫無其它條件時，可嘗試溶栓,如確診為高危pe 溶栓或外科手術,尋找其它病因 不溶/碎栓治療,懷疑高危pe的診斷,懷疑高危pe 低血壓？休克？,能否做cta？,病情穩定時,右室負荷不大,尋找其它原因 可基本排除pe,根據bnp和肌鈣蛋白 評定pe危險分層，給予相應治療,懷疑非高危pe的診斷,d-d dimmer,肺動脈cta,陰性結果,陽性結果,陽性,臨床高度 提示或很 可能為pe？,尋找其它病因 進一步判斷,懷疑非高危pe:無低血壓和休克,評估pe