第十一章 頸部疾病人人的護理,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進癥外科治療病人的護理,【掌握】 甲亢病人外科治療的護理評估 圍手術期的護理 術后并發(fā)癥的觀察和護理 【熟悉】 甲亢的實驗室檢查及治療要點 【了解】 了解甲狀腺的解剖生理 甲亢的病因和發(fā)病機制,甲狀腺生理功能功能是合成甲狀腺激素，調節(jié)機體代謝。,甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、 T4 甲狀腺素的作用： 1 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生 2 促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解 3 促進人體的生長發(fā)育及組織分化，與年齡有 關，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大。,概述,甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為特征的內分泌疾病，對人體身心可造成很大影響。 以中青年女性多見，男女發(fā)病比例約為1：4，目前我國女性人群患病率達2%，且有逐年增高的趨勢 。,分 類,原發(fā)性甲亢(Graves?。?繼發(fā)性甲亢(Plummer）,高功能腺瘤,最常見，20-40歲女性,男女之比1:46，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；,40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫轉變而來。無眼球突出,無眼球突出，單個自主性高功能結節(jié)。,護理評估,一、健康史,以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內的免疫功能紊亂,二、身體狀況,1、全身表現(xiàn) （1）高代謝綜合征：基礎代謝率增加，怕熱多汗，體重下降、乏力 (2) 神經系統(tǒng)癥狀：性情急躁、容易激動、好言多動、失眠不安、注意力分散、記憶力下降等、手顫； (3) 消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進、腹瀉，腸鳴音活躍 (4) 心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、心動過速（常在90-120次/分）； (5)其他,2、突眼，不到半數(shù)GD病人可有 眼裂增寬、眼球突出 眼睛凝視或驚恐狀 瞬目減少、內聚能力差,二、身體狀況,3、甲狀腺局部表現(xiàn) 甲狀腺腫 多呈彌漫性、對稱性腫大， 隨吞咽動作上下移動，質軟、久病者較韌，無壓痛 左右葉上下極可有震顫或血管雜音。 甲狀腺腫大程度與甲亢無明顯關系。,二、身體狀況,多無壓迫癥狀 腫大明顯可見臨近器官壓迫癥狀：壓迫氣管可致呼吸困難，食管受壓可見吞咽困難，喉返神經受壓可有聲音嘶啞，頸交感神經節(jié)受壓可致Hornery綜合征，表現(xiàn)為同側面部無汗、眼球內陷，上臉下垂及瞳孔縮小,二、身體狀況,三、心理-社會狀況,性情急躁、容易激動、 突眼等外形改變,四、輔助檢查,1、基礎代謝率測定 BMR basal metabolic rate,BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率。 方法是禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓，然后用下列公式計算，可供參考。,BMR=（脈率+脈壓）-111,輕度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60% 重度甲亢：60%以上,正常值（-10%-+10%）,病例,女性甲亢病人,P100次/分，BP140/ 75(mmHg),求該患者的基礎代謝率,并為其甲亢分度. 答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（） 屬于中度甲亢,四、輔助檢查,2、甲狀腺攝碘131率測定 正常：甲狀腺24h內攝碘131量為總入量的30 40%。 異常：2h內甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內超過50%，且吸碘高 峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應甲亢的嚴重程度。,3、血清T3T4含量測定 甲亢時T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測定T3對甲亢的診斷具有較高的敏感性。,四、輔助檢查,4、其他 B超， 頸部x線 ，核素掃描， 心電圖，血清鈣磷測定,治療要點,內科治療 抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長（至少-年），復發(fā)率高（可達46%），可使粒細胞減少。 放射性碘治療 在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。 外科治療 甲亢外科治療適應癥、禁忌癥的掌握、手術時機的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。,甲狀腺大部切除術，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。 適應證: 中度以上的原發(fā)性甲亢； 繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤； 腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 有惡變可能者； 藥物治療效果不佳或多次復發(fā)者。 禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴重疾患。 妊娠甲亢:早期應手術；晚期待分娩后再手術。,護理診斷及合作性問題護理目標 病例分析,女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。 既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。 查體：T37.2，P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。 初步診斷：原發(fā)性甲亢。,護理診斷及合作性問題護理目標,1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與代謝增高有關 目標：病人能夠保持正常體重（身高-105）10 2、活動無耐力： 蛋白質分解增快，肌肉萎縮無力 目標：在治療過程中逐漸增加活動量，活動時讓病人無明顯不適感。 3、有受傷危險：與眼突有關，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。 目標：采取相應措施，涂眼膏、眼水，戴防護眼鏡等,4、焦慮或恐懼：與交感神經興奮有關，精神煩躁，情緒激動，病情反復，病程長，經濟問題等 目標：耐心說服安慰，了解家庭社會情況，消除焦慮緊張情緒。 5、自我形象紊亂：突眼、頸粗,護 理 措 施,術前護理 術后護理,手術前護理,1、一般護理: 保持安靜休息 三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產品等含碘豐富的食物 指導深呼吸及有效咳嗽 頸仰臥位適應性訓練 突眼者護理,眼部護理,配戴有色眼鏡，復視者戴單側眼罩。 經常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。 睡覺或休息時，抬高頭部。 指導病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。,2、治療配合,術前藥物準備 (降低基礎代謝率是術前準備的重要環(huán)節(jié)) 必須在內科抗甲狀腺藥物治療，基礎代謝率降至正?；蚪咏?，停服抗甲狀腺藥物，改服復方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術操作和減少術中出血。,口服復方碘液（lugol液）： 每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持35日后手術。 飯后經涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服,術前準備成功的標準,藥物準備2-3周后: 病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加， 脈率90次/分，BMR20。 腺體縮小變硬。 脈率降低，脈壓正常是手術時機的重要標志。,術 后 護 理,一般措施 術后并發(fā)癥的護理 康復鍛煉,甲狀腺手術后護理,體位和引流: 平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管2448小時拔出。 病情觀察: 密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵發(fā)音、進食有無嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。 保持呼吸道通暢: 鼓勵協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設備、急救藥品。指導病人深呼吸、有效咳嗽，必要時超聲霧化吸入,甲狀腺手術后護理,飲食與營養(yǎng): 術后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質飲食，以后逐步半流或軟食。 繼續(xù)服用復方碘化鉀或心得安。,豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。,術后并發(fā)癥的護理,術后呼 吸困難 和窒息,最危急的并發(fā)癥，術后48h內,表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等,原因：切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷,處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。,喉返神經,喉上神經,支配聲帶運動,內支（感覺支）,外支（運動支）,結 構-神經,喉返神 經損傷,表現(xiàn)：單側損傷聲音嘶?。浑p側損傷失音、呼吸困難、窒息、,原因：手術操作直接損傷引起,處理：神經營養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時性損傷，一般3-6月可恢復；一側永久損傷可代償；雙側損傷應作氣管切開。,喉上神 經損傷,表現(xiàn)：損傷外支使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調低沉。 損傷內支進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。,原因：結扎、切斷、分離組織所引起。,處理：針刺、理療等可自行恢復,手足 抽搐,表現(xiàn)：輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死； 血鈣多降低，血磷則上升。,原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術后23日。,處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補充鈣劑、維生素D，發(fā)作時立即靜注10葡萄糖酸鈣1020毫升。,甲狀腺 危象,最危重的并發(fā)癥，術后12-36h內,表現(xiàn)：高熱(T39-40)，脈快弱(120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。,原因：術前準備不充分，甲亢癥狀 未控制,一般處理 絕對臥床休息，室溫稍低，避免刺激 降溫物理、藥物方法； 吸氧； 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，補充足夠的營養(yǎng)； 其他對癥處理心衰、休克、感染等合并癥。,急救措施,特殊處理 抑制釋放：首次口服復方碘溶液60滴，以后每小時30滴可抑制甲狀腺素釋放； 降低周圍組織對兒茶酚胺的反應：遵醫(yī)囑應用受體阻滯劑。 調節(jié)應激反應：適用激素類藥物,出院指導,心理衛(wèi)生指導 用藥指導 病情觀察指導 飲食指導 日?；顒蛹八咧笇?復查指導,病情觀察指導,如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時處理。 術后一段時間內如有聲嘶、失音等癥狀可結合理療、針灸及藥物治療，一般36個月會逐漸恢復，告之病人不要過分緊張。,若病人出現(xiàn)言語行動緩慢、表情淡漠、記憶力下降，水腫、疲乏無力等現(xiàn)象，要警惕甲狀腺功能減退(甲減)的發(fā)生，這時應向病人做好解釋工作，告訴患者大部分甲減是暫時的，應用甲狀腺片替代治療多數(shù)可以恢復正常。,病情觀察指導,一般甲亢手術后，應避免飲酒、吸煙、忌辛辣食物，還要避免暴飲暴食致使體重增加引起肥胖。 如術后出現(xiàn)怕冷、水腫、軟困等癥狀，可多吃海帶、紫菜等含碘量高的食物，以促進甲狀腺功能的恢復。,飲食指導,一般術后一個月、三個月、半年