,慢 性 腎 小 球 腎 炎 護理查房,一、 什么是慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎（cgn），簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎小球疾病。臨床特點為病程長，起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續進行性發展，最終可至慢性腎衰竭。,二、病因與發病機制,慢性腎炎系由各種原發性腎小球疾病遷延不愈發展而成，病因大多尚不清楚，少數由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎演變而來。導致病程慢性化，進行性腎單位破壞的主要機制是： 高血壓引起腎小動脈硬化性損傷； 健存腎單位代償性腎小球毛細血管高灌注、 高壓力和高濾過，促使腎小球硬化；,長期大量蛋白尿導致腎小球及腎小管慢性損傷； 脂質代謝異常引起腎小血管和腎小管硬化。 慢性腎炎的病理類型多樣，常見的有系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病及局灶性節段性腎小球硬化等。上述所有類型到晚期均可發展為硬化性腎小球腎炎。,三、臨床表現,本病以青中年男性多見。多數起病隱匿，可有一個相當長的無癥狀尿異常期。 蛋白尿、血尿 出現較早，多為輕度蛋白尿和鏡下血尿，部分病人可出現大量蛋白尿或肉眼血尿。 水腫 早期水腫可有可無，且多為眼瞼和（或）下肢的輕中度水腫，晚期持續存在。 高血壓 多數病人可有不同程度的高血壓，部分病人以高血壓為突出表現。,隨著病情的發展可逐漸出現夜尿增多，腎功能減退，最后發展為慢性腎衰竭而出現相應的臨床表現。 慢性腎炎進程主要取決于疾病的病理類型，但以下因素可促使腎功能急劇惡化：感染、勞累、妊娠、應用腎毒性藥物、預防接種以及高蛋白、高脂或者高磷飲食。,五、診斷要點,凡蛋白尿持續1年以上，伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，排除繼發性腎炎、遺傳性腎炎和慢性腎盂腎炎后，可診斷為慢性腎炎。,四、實驗室及其他檢查,尿液檢查 多數尿蛋白+，尿蛋白定量為13g/24h。鏡下可見多行性紅細胞，可有紅細胞管型。 血常規檢查 早期血常規檢查多正常或輕度貧血。晚起紅細胞計數和血紅蛋白明顯下降。 腎功能檢查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，內生肌酐清除率明顯下降。 b超檢查 晚期雙腎縮小，皮質變薄。,六、治療原則,本病治療原則為防止和延緩腎功能進行性惡化、改善臨床癥狀以及防止嚴重并發癥。 優質低蛋白飲食 給予優質低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力和高濾過狀態，延緩腎小球硬化和腎功能減退。防止負氮平衡，低蛋白飲食時可使用必需氨基酸或a-酮酸，極低蛋白飲食者【0.4g/（kg.d）】應增加必需氨基酸的攝入（810g/d）。有明顯水腫和高血壓時，需低鹽 飲食。,降壓治療 為控制病情惡化的重要措施。 a. 理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而定，蛋白尿1g/d者，血壓最好控制在125/75mmhg以下。蛋白尿1g/d者，最好控制在130/80mmhg以下。 b.主要的降壓措施包括低鹽飲食和使用降壓藥，盡可能選擇對腎臟有保護作用的降壓藥，首選藥為血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。此兩種藥不僅有降壓作用，還可以降低腎小球毛細血管內壓，緩解腎小球高灌注、高濾過狀態，減少蛋白尿，保護腎功能。常用藥物有卡托普利、貝那普利，纈沙坦、氯沙坦等。,應用抗血小板藥 a.對于高凝狀態或某些易引起高凝狀態的病理類型（系膜毛細血管性腎小球腎炎）使用該類藥物有一定的降低蛋白尿的作用。 b.常用藥物有雙嘧達莫和阿司匹林。,防治引起腎損害的各種原因 包括： 1、預防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性腎炎急性發作，導致腎功能急劇惡化； 2、禁用腎毒性藥物，包括中藥和西藥； 3、及時治療高脂血癥、高尿酸血癥。,病情介紹,主訴 間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力14年，加重一月。 現病史 患者于14年前無明顯誘因出現雙側眼瞼及雙下肢浮腫，感腰部疼痛不適，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常規示：潛血1+，蛋白2+，遂住入我科，行腎穿刺活檢術，病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，給予金水寶保腎，非洛地平及纈沙坦降壓等治療后好轉出院。于入院前1月患者自感上述癥狀加重，乏力加重，遂來我院進一步就診，門診以“慢性腎炎”收住我科。 既往史 平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認糖尿病、冠心病等慢性病史。,t36.3 p88次/分 r22次/分 bp149/84mmhg,體格 檢查,生命 體征,神志清，精神尚可，慢性病面容。 雙眼瞼輕微水腫，雙下肢輕度水腫。 雙肺、腹及神經系統未查及明顯異常。,實驗室及其他檢查,尿常規： 潛血+、尿蛋白+、 24h尿蛋白定量1.26g/24h。 早期腎損傷： 尿微量蛋白428mg/l、尿nag29u/l 胸部正位片： 1.雙肺紋理增重 2.主動脈弓突出 動態心電圖：竇性心律，自主神經調節功能低下。,診斷,治 療,保肝保腎抗氧化 還原型谷胱甘肽、金水寶膠囊、水溶性維生素 降壓 非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊 提高免疫力 胸腺肽腸溶膠囊 擴張血管、改善心功能 單硝酸異山梨酯片、疏血通,臨床護理,患者主訴間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力14年，先后于5年前、2012年5月以及本次住院治療。 病房環境嘈雜，睡眠差。,（一）護理評估,焦 慮 與病情遷延 長期反復有關,多去和病人溝通，消除其煩躁緊張的心理。 為患者調換比較安靜的病房。 指導病人掌握放松技巧，如聽音樂等，使其愉快地接受各種治療。 評價： 患者情緒穩定，能夠積極配合治療，夜間睡眠能達到6h。,護理措施,（二）護理評估,患者自訴乏力、納差，食欲減退。 血紅蛋白96g/l，白蛋白28g/l。,營養失調 低于機體 需要量,護理措施,告知患者少量多餐，進食優質低蛋白飲食（0.60.8g/kgd），低蛋白飲食時增加碳水化合物的攝入，以滿足機體所需要的熱量。 控制磷的攝入，盡量不食用含磷高的食物，如蛋黃、動物內臟、腦、骨髓等。 注意補充多種維生素及微量元素，多食新鮮的蔬菜、水果等予以補充。 評價： 患者食欲較前好轉，血紅蛋白109g/l，白蛋白30.4g/l。,（三）護理評估,患者雙側眼瞼及雙下肢輕度水腫。 尿中泡沫增多，尿蛋白為 +、潛血為+，尿微量蛋白428mg/l。 24h尿蛋白定量1.26g/24h。 入院體重62kg。,體液過多 與腎小球濾過率下降 大量蛋白尿有關,護理措施,對于下肢水腫，指導病人抬高水腫部位，避免勞累。 避免皮膚過于干燥，用溫和的肥皂或沐浴露進行皮膚清潔，避免皮膚瘙癢。指導病人修剪指甲，防止瘙癢時抓破皮膚引起感染，保持皮膚的完整性。 限制水和鈉的攝入，給予少鹽飲食，每天以23g為宜，指導病人避免進食腌制食品、面包、味精等含鈉高的食物。遵醫囑給予利尿劑。,護理措施,指導病人穿寬松、舒適的棉質衣服。 監測尿量變化，準確記錄24h尿量。 定期測量病人的體重、腹圍，觀察水腫的消長情況。 評價： 患者復查尿常規尿蛋白+，24h尿蛋白定量為1.06g/24h。 體重60.5kg。,（四）護理評估,患者自訴乏力、偶有頭暈，胸悶，入院測bp149/84mmhg。 高血壓病史7年，在家自服馬來酸氨氯地平降壓藥及丹參片。,血壓過高 腎小球功能障礙 導致水鈉潴留有關,護理措施,為病人提供安靜、溫暖、舒適的環境，減少探視。頭痛時囑病人臥床休息，改變體位時動作要慢，避免勞累、情緒激動，精神緊張等不良 因素。 囑患者限制鈉鹽攝入，每天的鈉鹽攝入量應少于6g，合理膳食，減少脂肪攝入。,護理措施,根據年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，合理安排運動量。 告知患者按時服用降壓藥，不能擅自停藥或減藥。 按時監測血壓、心率的變化。 評價： 患者自訴胸悶、頭暈癥狀緩解。監測血壓在（127106）/（8868）mmhg。,（五）護理評估,患者反復幾次住院，血壓控制不理想。 慢性腎炎病程遷延，反復發作。 患者缺乏疾病的預防保健知識和高血壓的用藥知識。,知識缺乏,護理措施,向患者講解影響病情進展的因素，如感染、勞累、接種和應用腎毒性藥物等，是病人避免這些因素。 介紹各類降壓藥的療效、不良反應及使用時候的注意事項，定期隨訪疾病的進展。 評價： 患者表示能夠了解和掌握一些慢性腎炎的相關保健知識。,健康教育,（一）疾病知識指導,向病人及其家屬介紹慢性腎小球腎炎的疾病特點，使其掌握疾病的臨床表現，及時發現病情的變化。 避免影響病情的因素，維持一定的腎功能，使其建立良好的生活方式，樹立控制疾病的信心。 囑病人加強休息，以延緩腎功能減退。,（二）飲食指導,向病人解釋優質低蛋白、低磷、低鹽、高熱量飲食的重要性，指導病人根據自己的病情選擇合適的實物和量。 少量多餐，注意補充維生素，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入。 減少鈉鹽攝入，減少含鈉較高的加工食品，如咸菜、火腿等，減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉、動