腦室外引流管的護理,1,病例匯報,患者閆某某，男，52歲，因突發意識不清6天余。CT診斷右側丘腦腦出血破入腦室，于2017年5月20日行腦室外引流術。雙側瞳孔圓，對光反射消失，留置胃管、導尿管，腦室外引流管。腦室外引流出腦脊液淡血性，每天150-250ml.,2,重點：腦室引流管的護理,引流速度及量的控制,3,腦室穿刺是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，使腦脊液或血液經引流管流出，以緩解顱內壓增高的應急性手術。,腦室穿刺,4,1、嚴格無菌操作，防止感染,每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前要夾閉管路。更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內腦脊液逆流回腦室，保持傷口敷料干燥，預防傷口感染導致顱內感染,5,2、腦室引流袋放置高度,將引流袋懸掛于床頭，引流管的引流最高點需高出側腦室平面1015cm.,6,3、引流速度及量的控制,切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量應避免引流袋大幅度升降，位置過高影響腦脊液引流，使顱內壓增高，過低使腦脊液流失，導致顱內壓低根據醫囑要求，控制引流量，一般不應超過500ml/24h,7,4、觀察引流液性狀,正常腦脊液無色透明，無沉淀術后1-2 d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性，隨后逐漸呈橙黃色如腦脊液中有大量鮮血，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現血壓波動，則提示有腦室出血腦脊液混濁，或有絮狀物則提示發生感染，配合醫生抗感染處理,8,5、保持引流管的通暢,引流管不可受壓、扭曲、打折、成角在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落,9,6、拔管護理,一般術后3-4 d，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7 d拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環是否通暢，顱內壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態的變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，及時通知醫生,10,腰大池引流術,11,腰大池引流術,一概述 ：二目的： 三適應癥和禁忌癥： 四. 并發癥：五. 護理,12,一概述,腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎間隙為穿刺點,以腰穿包內穿刺針穿刺成功后,向骶尾部置入引流管35厘米,外接引流袋或引流瓶，將腦脊液引流至體外，觀察引流量及引流液顏色,持續引流715天,顱內感染者每天自引流管鞘內注射有效抗生素，消除顱內炎癥,13,14,二目的,通過持續腰大池腦脊液引流，將顱內壓控制在正常范圍之內，減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態，減輕腦水腫和腦梗死的發生。,15,三.適應癥和禁忌癥,適應癥：顱內血腫已清除，腦室系統與脊髓蛛網膜下腔相通，頭顱CT上可見基底池為腰大池持續引流的前提。禁忌癥：病人不配合，腦室系統與脊髓蛛網膜下腔不相通，嚴重腦腫脹，中線移位1cm，有引起枕骨大孔疝的可能者。,16,四.并發癥,在行持續腰大池引流術中，如果操作不當，也可出現不同程度的并發癥，常見的并發癥有：張力性氣顱：主要是由于腦脊液引流速度過快、流量過多所致。 顱內感染：由于置管時間過長或者操作不正當引起的逆行性感染。引流管不通暢：主要原因有引流管打折、位置不當、導管堵塞等。神經根刺激癥狀：可能與腰大池引流管留置時間過長有關。穿刺處腦脊液漏或滲液：由于帶管時間長引流管摩擦所致。由于預防腰大池持續引流的并發癥，所以我們在實際操作中還應注意以下幾個問題：嚴格無菌操作，每天更換引流瓶。注意病人體位和引流瓶的高度。一般病人取仰臥位，頭高1520。如果病人改變體位，引流瓶重新調節高度，防止腦脊液返流。通過調節引流管水止和引流瓶位置的高低控制流速和流量。急性期引流管部分開放，引流瓶平或略低于腋中線水平（05cm），7天后可下調至510cm，水止完全開放。控制引流量，防止引流速度過快導致張力性氣顱的發生。每天送檢腦脊腋生化及常規，以調整治療方案。,17,五.護理,1.術前護理 (1)思想準備：神志清醒病人常有恐懼、懼怕心理。術前應向病人及家屬說明治療的目的及重要性。幫助患者克服心理障礙，以及講明在手術過程中可能發生的不良反應，讓患者家屬做好思想準備，更好地配合醫務人員。保持患者的平和心態，消除恐懼心理，使患者情緒穩定、放松。 (2)術前用藥：術前30min快速靜滴20%甘露醇250ml降低顱內壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發腦疝形成。病人躁動者應給予約束帶保護，遵醫囑使用鎮靜劑，同時常規準備安定及脫水藥物以便術中急用。,18,2.術中護理(1)認真觀察和詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。如病人出現雙側瞳孔不等大或同時縮小、對光反射遲鈍或消失、意識不清、呼吸不規則等癥狀時，提示腦疝形成，應立即報告醫生，停止操作，配合醫生采取相應搶救措施。(2)術中注意事項 嚴格無菌操作，囑患者勿亂動。對于意識障礙的患者，應固定其體位。腰大池引流時動作要輕柔、熟練，放腦脊液速度要慢，以免因顱內壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發腦疝形成。,19,3. 術后護理(1)嚴密觀察病情變化嚴密觀察患者瞳孔、意識狀態、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，6 h后應平臥或側臥位，保持頭高位（床頭抬高15 30），便于腦脊液引流。正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛：顱內低壓綜合征頭痛的特點是，在抬高床頭或坐立時，頭痛加重，給予放低床頭及減慢引流速度處理后，頭痛得到緩解；顱內高壓引起的頭痛較烈，有噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性。對意識清楚的患者詢問其頭痛癥狀是否減輕。觀察患者有無煩躁不安的癥狀，對意識障礙患者觀察瞳孔變化及神態恢復情況，及早發現腦疝形成的先兆。嚴密觀察意識和生命體征的變化，觀察頭痛、嘔吐情況，穩定血壓，及時脫水、降低顱內壓。預防肺部感染，防止劇烈咳嗽、煩躁不安者適當應用止痛鎮靜藥，避免用力排便和情緒波動，保持情緒穩定、大便通暢。,20,(2)引流管的固定：我們將腰大池引流導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠離肛周而減少引起感染的機會。引流管口必須高于腰椎管水平34cm，引流袋則低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝訒r?？芍乱鞴苊撀浠虿煌〞?，每次巡視時，仔細檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現象。在搬動患者或轉運的途中應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流。對煩躁不安的患者，應給予適當的鎮靜或約束，以免引流管被牽拉及拔除。,21,(3)引流管的護理 引流導管要用3M醫用敷料帖固定，患者宜取側臥位，對躁動者予約束帶約束，必要時給予鎮靜劑。因引流管細長，在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止牽拉及誤拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。,22,(4)引流液的觀察 腦脊液由腦室內脈絡叢生成，每日量約500 ml，應嚴格控制引流速度，一般為24滴/min，每小時引流量約12m1，每日引流量約300m1。引流袋應置于床邊，引流袋入口處高于外耳道平面1020cm為佳。根據患者顱內壓高低調整引流袋高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等。當患者改變體位時，重新調節引流管口高度，使顱內壓維持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色，蛛網膜下腔出血時引流液為淺紅色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現鮮紅色腦脊液時，應立即報告醫生。,23,(5)預防感染 由于在持續引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機會，因此在護理上應采取措施預防顱內感染。首先病室內定時通風，減少探視和人員流動，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，搬動患者時可暫夾閉引流管，防止引流液逆流，在進行各項操作時嚴格遵照無菌操作原則進行。同時，注意引流袋及引流管各個接頭處，用無菌紗布包裹保護，防止脫出。引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時避免抬高引流袋以免返流。遵醫囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數，必要時可做細菌培養，以便及時發現并治療顱內感染。,24,(6)皮膚護理 為避免發生褥瘡，皮膚護理至關重要。幫助患者翻身并及時更換濕衣服，對身體骨隆突處墊氣圈、局部按摩，改善局部血液循環，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，防止褥瘡發生。,25,(7)生活護理 鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，多飲水，以防尿路感染。對昏迷患者，每天進行口腔護理，防止口腔潰瘍及口臭。因腰大池持續外引流，丟失了大量的蛋白質，要鼓勵患者進食，昏迷患者給予鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補足所需的營養。對便秘者給予開塞露，或遵醫囑使用