復發性多軟骨炎(Relapsing polychondritis，RP),概述,最早JakschWartenhost于1923年以多發性軟骨病的名稱來描述，以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發育障礙等。1960年由Pearson等命名為“復發性多軟骨炎”，該名稱逐漸被廣泛接受。,復發性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統的疾病，具有反復發作和緩解的進展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結締組織，包括耳、鼻、眼、關節、呼吸道和心血管系統等。 據統計，截止到2001年，國外報道600多例，截止到2003年，國內240例。發病年齡為5-84歲，診斷時的平均年齡為445l歲。RP發病男女大致相等，比例約為l：l一1：13。本病的病因及發病機制尚不明確，但越來越多的證據表明本病有自身免疫的機制參與 。,概述,流行病學,本病好發于白種人，但世界各地均有本病的報告，發病率約為3.5/100萬人。本病可發生于各個年齡段，而以4050歲為發病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多而較重。,病因,病因至今不明 中胚層合成障礙或蛋白水解酶異常可能是關鍵，但通過對臨床特點、實驗室檢查和病理的多年研究，越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病，包括體液免疫和細胞免疫。,發病機制,目前普遍認為是由于自身免疫反應異常引起的疾病。推測其發病機制是各種原因引起的細胞和體液免疫功能異常并攻擊自身的軟骨組織，導致含有軟骨組織器官的結構破壞，從而導致本病的發生。機體產生了主要針對型膠原的自身免疫反應，造成軟骨破壞,此外軟骨糖蛋白、彈性蛋白及其他膠原也可誘發自身免疫反應。軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經內皮細胞、主動脈血管中層、結締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。,臨床表現,1、耳廓軟骨炎 耳廓軟骨炎是最常見的臨床表現，以外耳輪突發的疼痛、腫脹、發紅發燙為特征，炎癥可以自行消退或經治療消退。反復發作可導致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱為菜花耳。,臨床表現,2、聽覺及(或)前庭功能受累 病變侵犯外聽道或咽鼓管導致狹窄或閉塞，侵犯中耳和內耳及血管，表現為聽力損傷，并常伴有旋轉性頭暈、共濟失調、惡心及嘔吐。3、鼻軟骨炎 表現為疼痛和紅腫。軟骨局限性塌陷鞍鼻畸形。4、眼炎性病變 主要表現為眼的附件炎癥，可單側性，也可為對稱性，最常見為結膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。,5、關節病變典型的表現為游走性、非對稱性、非變形性多關節炎，可累及周圍或中軸的大小關節。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、甲狀腺軟骨上觸痛、咳嗽、喘鳴或喘息。 RP病人也可伴有破壞性關節病變疾病，如成人銀屑病關節炎、幼年類風濕關節炎、賴特綜合征、干燥綜合征、強直性脊柱炎等。6、喉、氣管及支氣管樹軟骨病變 慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支氣管炎 早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥 后期：軟骨環破壞 塌陷 氣道的彈性狹窄 晚期：纖維化和疤痕收縮 固定性狹窄,臨床表現,7、心血管病變主動脈瘤，主動脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。8、皮膚皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動脈炎結節及阿夫他潰瘍等。9、神經系統少數患者可有中樞神經系統受損傷和周圍神經受損的癥狀，如頭痛、外展神經、面神經麻痹、癲癇、器質性腦病和癡呆，也可發生多發性單神經炎。,臨床表現,10、腎臟受累腎臟受累的表現有顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復發作可導致嚴重腎炎和腎功能不全， 腎動脈受累可發生高血壓。11、其他： 貧血和體重下降是最常見的全身癥狀，在急性發作期常伴有發熱。也可出現肌肉疼痛及肝功能損傷等。,臨床表現,實驗室檢查,1、實驗室檢查無特異性表現血常規及血沉：輕度正細胞正色素性貧血，及白細胞中度增高，血沉增速。尿常規：少數患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學：ANA、RF、RPR、狼瘡細胞 陽性，抗軟骨細胞抗體陽性及抗II型膠原。2、X-ray 胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄 。周圍關節的X線顯示關節旁的骨密度降低，偶有關節腔逐漸狹窄，但沒有侵蝕性破壞 。,實驗室檢查,3、CT 可發現氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，可發現氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。氣道的三維重建可提示更多的信息。4、纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查可發現氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。5、肺功能 由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測定顯示阻塞性通氣障礙。,診斷,1975年McAdam關于RP的診斷標準。符合下述6條中的3條或3條以上不須組織學證實，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無需軟骨的組織學證實。(1)雙耳復發性多軟骨炎。 (2)非侵蝕性血清陰性多關節炎。 (3)鼻軟骨炎。 (4)眼炎癥、結膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。 (5)喉和(或)氣管軟骨炎。 (6)耳蝸和(或)前庭受損。 如果臨床表現不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養或其他必要的試驗以除外梅毒、麻風、真菌或其他細菌感染,Damiani和Levine 1979年提出擴大McAdam的診斷標準，只要有下述中的1條即可診斷：滿足3條McAdam征或更多者； 1條McAdam征加上病理證實，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢； 病變累及2個或2個以上的解剖部位，對激素或氨苯砜治療有效。,診斷,凡有下列情況之一者應疑有本病：,一側或兩側外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形； 反復發作性鞏膜炎； 不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環顯示不清，或有局限性管壁塌陷。 再結合實驗室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原型抗體存在，將有助于診斷。,治療,一般治療急性發作期應臥床休息，視病情給予流質或半流質飲食，以免引起會厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預防窒息。煩躁不安者可適當用鎮靜劑，以保持充足的睡眠。藥物治療： 輕度患者 非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康 氨苯砜：抑制補體的激活和淋巴細胞轉化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。 用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25200mg/d，開始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個月。,治療,中重度的患者糖皮質激素：可抑制病變的急性發作，減少復發的頻率及嚴重程度，用 于病情較重者，開始劑量為0.5-1mg/kgd，分次或晨起一次口服。 對有喉、氣管及支氣管、眼、內耳等累及的急性重癥患者，糖皮質激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉后，可逐漸減量，以最小維持劑量維持1-2 年或更長時間。免疫抑制劑：環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環孢素A,治療,手術治療 呼吸困難時宜行：氣管切開術、氣管支氣管外固定術、氣管及心肺移植。機械通氣治療：持續氣道內正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架 鎳鈦記憶合金支架：鎳鈦記憶合金絲編織而成的網狀支架，此材料具有強度高、耐腐蝕、組織相容性好、無毒性等特點，且有形