1、.,腎癌的護理查房,主講人： 孫君君,.,.,下面我先介紹一下病例：,患者左腎集合管癌術后2年，胸腹腔廣泛轉移一年余，腹脹、乏力、納差、加重一周，為進一步治療入院?；颊呱裰厩濉⒕窨桑瑯O度消瘦，跌倒墜床評分5分，壓瘡危險因素14分，骶尾部及兩側坐骨出各有33cm大小一期壓瘡。入院后給以內科護理常規，二級護理，普通飲食。并給予靜脈營養、提高免疫力藥物支持治療。3月3日在局麻下行腹腔置管穿刺術，并引流；3月6日在局麻下行胸腔置管穿刺術，并引流。,.,現患者存在的主要護理問題有：,營養失調：低于機體需要量 與進食量少腫瘤消耗有關 皮膚完整性受損 與患者長期臥床，局部組織受壓有關 腹脹 與大量腹水有關

2、 胸痛 與大量胸水有關 有感染的危險 潛在并發癥 ：壓瘡、跌倒墜床、導管滑脫,.,下面由張曉童介紹一下腎癌的概念和病因：,腎癌的概念：又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎；左、右腎發病機會均等，雙側病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉移，30%術后發生轉移，是泌尿系統中第二常見的惡性腫瘤。,.,腎癌的病因：,吸煙 大量的前瞻性觀察發現吸煙與腎癌發病正相關。 2.肥胖和高血壓 3.職業 有報道接觸金屬鋪的工人、報業印刷工人、焦炭工人、干洗業和石油化

3、工產品工作者腎癌發病和死亡危險性增加。,.,腎癌的病因：,4.放射 有統計，使用過一種弱的顆粒輻射源導致的124例腫瘤中有26例局限在腎。 5.遺傳 有一些家族內腎癌，在進行染色體檢查時發現。腎癌高發生率的人中第三對染色體上有缺陷。 6.食品和藥物調查發現高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。,.,下面由董愛娟介紹一下腎癌的診斷和分期：,腎癌的診斷： B 超檢查 隨著灰階圖像及彩色多普勒技術的不斷發展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學檢查 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI) MRI對小腎癌的診斷并不

4、優于CT 檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學亞型的定性有一定的優勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學診斷手段。對于增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應用更敏感的脂肪抑制動態增強MRI 具有鑒別診斷意義,.,腎癌的分期：,期 腫瘤位于腎包膜內 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍 筋膜內 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區域性淋巴結受累 c期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋 巴結 期 a期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠處轉移,.,下面由康丹丹介紹一下腎癌的臨床表現:,腎癌患者的主訴和臨床表現多變，容易誤診

5、為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯系是尿，因此血尿是發現腎癌最常見的病狀，但血尿的出現必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯征”，大多數病人就診時已具有1個2個病狀，三聯征俱全者占10左右，很少有可能治愈。,.,腎癌的臨床表現：,.,腎癌的臨床表現：,血尿 常為無痛性間歇發作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現為持久的鏡下血尿。,.,腎癌的臨床表現：,腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數為鈍痛，局限在腰

6、部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續性。 腫塊 腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時可發現腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發現。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。,.,腎癌的臨床表現：,疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所致的患側腰部持久性疼痛。 全身表現 .發熱.高血壓 .血沉加快。 .貧血.紅細胞增多癥.精索靜脈曲張,.,腎癌的臨床表現：,其他癥狀 不明原因的發熱，或剛發覺時已轉移，

7、有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內分泌活動而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內分泌的作用是非特殊性的，但約30的病人首先有許多混合的表現。因而是有價值的線索，這種發現考慮為腫瘤的系統作用。,.,下面由鄭鈺介紹一下腎癌的治療和術前術后護理：,腎癌的治療： 手術治療 根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。 腎部分切除術 切除含有腫瘤部分腎臟組織 腹腔鏡腎切除術 這種治療方式的優點包括：較短的住院時間，恢復快，術后疼痛減少。,.,腎癌的治療：,腎

8、癌微創手術 隨著微創技術的發展、探頭設計和運送系統的改進，近年涌現出多種腎癌微創手術，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術，組織內照射，等。其優點是可以保留較多正常腎單位，并發癥少，恢復快，住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復燃的可能，術后需用CT觀察瘤灶的造影變化，判斷療效。目前對其臨床療效仍有爭議,.,術前護理：,護理診斷 焦慮 與疾病診斷和手術有關 護理目標 患者焦慮緩解 增強信心 護理措施 1關心病人，根據病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫生、護士及醫院的技術力量 2帶患者參觀了解已做了腎切除術病人的恢復情況 ，消除病人恐懼心理，增強戰勝病魔的信心。 護理評價 患者焦慮緩解

9、 增強信心,.,術前護理：,護理診斷 知識缺乏 與缺乏手術的注意事項等知識有關 護理目標 患者了解手術相關知識 護理措施1認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術過程 2指導患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術后肺部并發癥 3指導患者練習床上使用便器，防止術后不能下床而引起便秘。 護理評價 患者了解手術相關知識及術后注意事項,.,術后護理：,按外科一般護理常規 全麻術后待麻醉清醒后給予半臥位。 遵醫囑給予測血壓、脈搏、呼吸qh6次 各導管的護理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋。每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯合以下，以預防泌尿系感染，保護健側腎功能。,.,按外科一般

10、護理常規：,常規留置尿管，監測24 h尿量，來判斷健側腎功能。如術后6 h無尿或24 h尿量少，首先應檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側腎功能有障礙或因手術刺激引起反應性一時腎功能不良所致。應遵醫囑及時藥物治療。 術后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養藥,.,術后：,護理診斷 疼痛 與手術導致組織損傷有關。 護理目標 患者疼痛減輕 護理措施 1護理過程中，動作要輕柔， 2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當的給予心理護理，使患者精神愉快、情緒穩定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。 3輕度疼痛者，指導患者采取一些預防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等 4留置鎮痛泵，必要時使

11、用鎮痛藥物，如：嗎啡 護理評價 患者情緒愉快，疼痛減輕,.,術后：,護理診斷 自理缺陷 與術后長時間臥床有關 預期目標 病人臥床期間基本生活需要得到滿足 護理措施 1評估病人的自理能力。 2 每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。 3 將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。 4 每日口腔護理2次，每2小時協助翻身一次，做好晨晚間護理，協助病人床上洗臉、洗頭、擦身。 5 保持床單位、定時更換衣褲及床單。 護理評價 病人臥床期間基本生活需要得到滿足,.,下面由周瑋瑋介紹一下腎癌術后的并發癥及護理：,術后常見并發癥： 1.出血 2.感染 3.液氣胸 4.腎衰竭 5.導管滑脫與堵塞 6.皮膚

12、完整性受損 7.營養失調,.,潛在并發癥：,出血 與手術中損傷腎血管有關 護理目標 患者未發生出血 護理措施 術后給與止血藥物如：氨甲環酸 血凝酶 密切觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫生 注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經常擠壓引流管，避免引流管扭轉、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應報告醫師處理 出血量大時，需再次手術止血，并改善引流。 護理評價 患者未發生出血,.,潛在并發癥：,感染 與手術暴露時間長，術后治療護理不當有關 護理目標 患者住院期間未發生感染 護理措施 1術后給與抗生素 2保持傷口周圍清

13、潔、干燥，及時給與換藥 3術后當天，指導患者保持深呼吸，以利于肺部擴張，減少肺部并發癥。 4每日更換引流袋，做好口腔及會陰護理 5每日更換貼膜，做好頸靜脈的消毒 6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛 7定時監察血象 護理評價 患者住院期間未發生感染,.,潛在并發癥：,液氣胸 與手術中胸膜損傷有關 護理目標 患者未發生液氣胸 護理措施 1術后應密切觀察有無呼吸頻率及節律異常，及時發現胸膜損傷 2如病人出現胸悶、胸痛、氣促或發熱等癥狀，聽診呼吸音減弱或消失，則應考慮患者術中胸膜損傷，導致液氣胸的可能，應及時通知醫生，并做好胸腔閉式引流的準備。引流術后應做好閉式引流的護理，保持胸腔閉式引流的通暢，并

14、鼓勵病人經?？人约吧詈粑?，以利于胸腔內液氣體迅速排出，使肺早期擴張。 護理評價 患者未發生液氣胸,.,潛在并發癥：,腎衰竭 與術中要阻斷健側腎動、靜脈,腎臟缺血有關 護理目標 住院期間未發生腎衰竭 。 護理措施 1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導尿管引流通暢,術后24 h內測每小時尿量,如尿量7 ml/h,有可能發生急性腎衰竭,此時,要嚴格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質的變化,導尿管應保留到腎功能恢復正常。 2術后避免使用對腎功能有損害的藥物。 護理評價 住院期間未發生腎衰竭,.,潛在并發癥：,營養失調 低于機體需要量 與手術創傷、飲食控制有關 預期目標 患者未發生營養失衡 護理措施

15、1禁食期間靜脈補充水電解質及營養物質，必要時給與輸血 2記錄引流量，防止體液失衡 3患者術后2 d-3 d腸蠕動恢復后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應營養均衡，多吃蔬菜，保持排便通暢，預防便秘。 護理評價 患者未發生營養失衡,.,潛在并發癥：,有皮膚完整性受損危險 與患者長期臥床有關 預期目標 患者皮膚完好，未發生破損 護理措施 1術后協助病人每兩個小時翻身一次 2保持床單位的清潔干燥 3早期鼓勵病人床上做肢體鍛煉，血壓平穩后，取半臥位，指導協助患者雙下肢被動伸屈運動，預防雙下肢血栓性靜脈炎。術后第2天，協助患者坐起或床上活動，促進腸蠕

16、動的恢復。術后第3天，協助患者離床活動，增加肌肉張力，減輕全身不適。全腎切除者，術后24h可鼓勵患者起床活動，腎部分切除者，應臥床五周，以防出血和腎下垂。 護理評價 患者皮膚完好，未發生破損,.,患者入院后給予胸腹腔置管并引流灌注化療藥物，下面我給大家介紹一下胸腹腔置管引流及灌注的注意事項：,胸腔穿刺灌注的護理： 注藥前引流要充分,對于惡性胸腔積液患者一般要求將胸腔積液引流干凈(少于50lOOml24h)，再進行胸腔化療。胸腔連續引流每日應控制在10001500ml以內。對于體弱或不能耐受的患者，應控制在500800ml以內，避免復張性肺水腫的發生，及時記錄引流液的色量。,.,胸腔穿刺灌注的護

17、理：,如果引流不通暢時，可調整管道的位置或變換體位，如能引流通暢，可能是由于胸腔積液部分引流后，壁層、臟層胸膜重新貼在一起，將管端開口夾閉，從而導致引流不暢：如經上述處理無效，再用510ml注射器抽取1：100肝素生理鹽水向管腔內注入，可以解決因胸腔積液內的絮狀蛋白質沉淀造成的堵管問題。,.,胸腔穿刺灌注的護理：,胸腔積液引流后呼吸困難可得到緩解，肺復張過程中，患者可出現刺激性咳嗽、胸痛等表現：輕度咳嗽可以幫助排除肺部積痰，幫助肺組織復張，但嚴重刺激性咳嗽需要鎮咳治療，同時可以口服止疼藥物。 觀察并記錄引流液的量和性質，可以作為胸腔化療療效判斷的指標。,.,胸腔穿刺灌注的護理：,用生理鹽水充分

18、稀釋化療藥物，以確保藥物注入胸腔，囑患者定時變換體位，使化療藥物充分與胸腔接觸均勻分布。按醫囑給予止吐、水化、利尿藥物，觀察藥物反應，并記錄。 引流管可以保留1個月左右，每次引流完畢都用25u/ml肝素生理鹽水封管，每周更換敷料2次，固定牢固，避免脫出，注意觀察敷料是否干燥、穿刺部位有無紅腫、分泌物。,.,腹腔穿刺置管灌注的護理：,嚴格無菌操作，避免感染。 做好心理護理，對精神緊張的病人，術前半小時應酌情給予鎮靜劑。 囑病人在穿刺過程中不要活動或咳嗽，如有咳嗽感覺時，可做深呼吸。 放液速度不宜過快，要根據病人病情與耐受情況而定，一般應1次在3000至5000毫升。記錄引流液的色、量、及性質。病

19、人有不適時，應立即停止抽液。 需要注入藥物時，應將藥液配好待用。,.,腹腔穿刺置管灌注的護理：,在置管過程中，應密切觀察病人面色，呼吸，脈搏等有無變化。如出現心慌，出冷汗、面色蒼白，脈搏細弱時，應停止穿刺。必要時給予氧氣吸入，肌肉注射0.1%的腎上腺素。 置管后應嚴密觀察病情，囑病人臥床休息，避免不必要的活動。腹腔給藥的病人需要變換體位，使藥液均勻分布，并觀察藥物反應。 每次引流完畢都用25u/ml肝素生理鹽水封管，每周更換敷料2次，固定牢固，避免脫出，注意觀察敷料是否干燥、穿刺部位有無紅腫、分泌物。,.,患者入院骶尾部和兩側坐骨處各有約33cm大小期壓瘡，下面由賈翠潔介紹一下壓瘡的護理：,勤翻身 協助臥床病人2小時翻一次身，以減輕對某一部位的固定壓迫，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮