市醫院病歷管理制度一、總則1.目的為加強病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于市醫院全體醫護人員及其他相關工作人員在醫療活動中形成的病歷資料管理。3.管理原則病歷管理應遵循客觀、真實、準確、完整、及時、規范的原則，確保病歷資料的質量和安全。二、病歷的定義與分類1.定義病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.分類門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的醫療記錄，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。住院病歷：是患者住院期間全部醫療過程的醫療記錄，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書寫與審核1.書寫要求基本要求：病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當工整、清晰，避免涂改。書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。內容要求：病歷應按照規定的格式和內容要求書寫，真實、準確、完整地記錄患者的病情變化、診斷治療過程、醫囑執行情況等。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。時間要求：門（急）診病歷由接診醫師及時書寫。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，入院記錄應當由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師書寫；主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成；副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2.審核制度科室審核：醫師書寫完成的病歷，應由科室主任或上級醫師進行審核。審核內容包括病歷書寫的規范性、準確性、完整性等。審核醫師應在病歷上簽署審核意見和姓名，并注明審核日期。質量控制部門審核：醫院質量控制部門定期對病歷質量進行抽查審核。對審核中發現的問題，及時反饋給相關科室和醫師，并提出整改意見。科室應針對問題進行分析總結，制定改進措施，避免類似問題再次發生。四、病歷的歸檔與保管1.歸檔流程門（急）診病歷：患者就診結束后，接診醫師應及時將病歷整理完善，交至門（急）診病歷檔案室。檔案室工作人員核對無誤后，按照規定的編號順序進行歸檔存放。住院病歷：患者出院后，經科室主任或上級醫師審核合格的病歷，應由科室指定專人在24小時內將病歷送至醫院病案管理科。病案管理科工作人員對病歷進行再次審核、整理、裝訂，按照規定的編號順序進行歸檔存放。2.保管要求保管環境：病歷應存放在專門的病歷檔案室或病案庫內，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合國家規定的標準。病案庫應配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設施，確保病歷的安全。保管期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷檔案的保存時間自患者出院之日起不少于30年；涉及醫療糾紛的病歷，應在糾紛處理終結后3年歸檔，歸檔后保存時間不少于30年。借閱與歸還：因醫療、教學、科研等需要查閱、借閱病歷的，應按照規定辦理相關手續。借閱人應妥善保管病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。借閱期滿后，應及時歸還病歷。歸還時，病案管理人員應認真核對病歷的完整性和準確性，如有損壞或缺失，應及時查明原因，并追究借閱人的責任。五、病歷的查閱與復印1.查閱規定內部查閱：醫院內部醫療、教學、科研等人員因工作需要查閱病歷的，應填寫《病歷查閱申請表》，經所在科室負責人同意后，到病案管理科查閱。查閱過程中，應在病案管理人員的陪同下進行，不得擅自將病歷帶出病案室。司法機關查閱：司法機關因辦理案件需要查閱、復印病歷的，應出具司法機關的介紹信、工作證及相關法律文書，經醫院醫務處審核同意后，到病案管理科查閱、復印。復印的病歷應加蓋醫院病案管理專用章。2.復印規定患者本人或其代理人復印：患者本人或其代理人要求復印病歷的，應向醫院提出申請，并出示有效身份證件。醫院病案管理科應在接到申請后的規定時間內為其復印病歷，并加蓋醫院病案管理專用章。復印的病歷包括門（急）診病歷中的病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等，住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。保險機構復印：保險機構因審核理賠需要查閱、復印病歷的，應提供保險合同、患者授權書、身份證明等相關材料，經醫院醫務處審核同意后，到病案管理科查閱、復印。復印的病歷應加蓋醫院病案管理專用章。六、病歷的質量監控與考核1.質量監控定期檢查：醫院質量控制部門定期對病歷質量進行檢查，檢查內容包括病歷書寫的規范性、準確性、完整性、及時性等。檢查方式可采用隨機抽查、專項檢查等。專項點評：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環節，質量控制部門組織專項點評活動。邀請相關專家、臨床醫師進行討論分析，提出改進意見和建議，促進病歷質量的提高。2.考核制度考核標準：制定詳細的病歷質量考核標準，對病歷書寫質量、審核情況、歸檔保管情況、查閱復印管理等方面進行量化考核。考核標準應明確各項指標的分值和扣分標準。考核結果應用：將病歷質量考核結果與醫護人員的績效考核、職稱晉升、評優評先等掛鉤。對病歷質量不達標的科室和個人，按照考核標準進行相應的處罰；對病歷質量優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵。七、病歷的保密與安全管理1.保密制度人員職責：醫院全體工作人員應嚴格遵守病歷保密制度，妥善保管患者的病歷資料，不得泄露患者的隱私信息。病案管理人員負責病歷的保管和查閱登記工作，嚴禁無關人員進入病歷檔案室。保密措施：病歷檔案室應設置門禁系統、監控設備等，確保病歷的安全。對涉及患者隱私的病歷內容，在查閱、復印時應進行必要的技術處理，避免泄露患者隱私。2.安全管理防火防盜：病歷檔案室應配備必要的消防器材，定期進行檢查維護，確保消防設施完好有效。加強檔案室的安全保衛工作，安裝防盜門窗、報警裝置等，防止病歷資料被盜。數據安全：醫院信息系統中的病歷數據應進行備份，備份數據應存儲在安全可靠的介質上，并異地存放。加強信息系統的安全管理，設置用戶權限，防止病歷數據被非法篡改或泄露。八、病歷的封存與啟封1.封存規定封存原因：發生醫療糾紛時，醫患雙方對患者死因有異議，或患者死亡后48小時內死因不明的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。患者或者其近親屬對病歷資料及實物有異議的，醫患雙方應當共同對病歷資料及實物進行封存。封存范圍：封存的病歷資料包括主觀性病歷資料和客觀性病歷資料。主觀性病歷資料是指醫務人員在醫療活動過程中形成的死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。客觀性病歷資料是指門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。封存方法：封存病歷資料時，醫患雙方應當共同在場，對病歷資料進行逐頁核對，無誤后在封口處加蓋雙方印章。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復印件，但復印件應當與原件核對無誤，并注明“與原件核對無誤”字樣，加蓋醫院病案管理專用章。2.啟封規定啟封條件：封存病歷資料的啟封，應當在醫患雙方在場的情況下進行。啟封后，醫患雙方應當對病歷資料進行再次核對，確認無誤后在啟封處加蓋雙方印章。啟封程序：當需要啟封封存的病歷資料時，應由醫療糾紛處理部門或司法機關提出申請，并出具相關證明文件。醫院病案管理科在接到申請后，應按照規定的程序進行啟封操作，并做好相關記錄。九、病歷的電子化管理1.電子化系統建設系統功能：建立完善的病歷電子化管理系統，實現病歷的書寫、審核、歸檔、查閱、復印、統計分析等功能的信息化管理。系統應具備數據安全保護、用戶權限管理、數據備份恢復等功能，確保病歷數據的安全可靠。系統對接：病歷電子化管理系統應與醫院信息系統、臨床診療系統等進行無縫對接，實現數據的共享和交換。通過系統對接，醫護人員可以在臨床工作中實時獲取患者的病歷資料，提高工作效率和醫療質量。2.電子化病歷書寫規范書寫要求：醫護人員在使用電子化病歷書寫系統時，應嚴格按照病歷書寫規范進行操作。病歷書寫應使用系統提供的模板和工具，確保病歷內容的完整性和準確性。系統應具備自動提醒、糾錯等功能，輔助醫護人員提高病歷書寫質量。審核與簽名：電子化病歷的審核與紙質病歷審核要求相同。審核醫師應在系統中簽署審核意見和姓名，并注明審核日期。醫師的電子簽名應符合國家相關規定，確保電子