eras術中管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規范ERAS（加速康復外科）術中管理流程，確保手術患者能夠在安全、高效的環境下接受手術治療，減少手術創傷，促進患者術后快速康復，提高醫療服務質量。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及ERAS理念實施的手術科室及相關醫護人員。（三）基本原則1.以患者為中心將患者的安全、舒適和快速康復作為首要目標，全面考慮手術全過程對患者生理和心理的影響，采取綜合性措施優化手術治療方案。2.多學科協作ERAS是一個多學科協作的過程，涉及外科、麻醉科、護理團隊、營養科、康復科等多個學科。各學科應密切溝通、協同工作，共同制定并實施ERAS計劃。3.循證醫學依據當前最佳的臨床研究證據，結合醫院實際情況和患者個體差異，制定科學合理的ERAS方案，并不斷優化和改進。4.持續質量改進建立有效的質量控制和評估體系，對ERAS術中管理的各個環節進行監測和評價，及時發現問題并采取措施加以改進，不斷提高ERAS實施效果。二、術前管理（一）患者評估1.全面評估手術科室醫生應在術前對患者進行全面評估，包括患者的病史、身體狀況、心理狀態、營養狀況等，確定患者是否適合實施ERAS方案。評估內容應涵蓋患者的心肺功能、肝腎功能、血糖、凝血功能等實驗室檢查結果，以及影像學檢查（如X線、CT、MRI等）所提示的病變情況。2.風險分層根據患者的評估結果，對手術風險進行分層。對于高風險患者，應組織多學科團隊進行討論，制定個性化的治療方案，確保手術安全。風險分層可參考美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準，并結合患者的具體情況進行調整。3.心理支持關注患者的心理狀態，術前對患者及家屬進行ERAS相關知識的宣教，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。護士應與患者建立良好的溝通，了解其心理需求，給予心理安慰和支持。必要時可請心理科醫生會診，提供專業的心理干預。（二）營養支持1.營養評估術前由營養科醫生或責任護士對患者進行營養評估，確定患者的營養狀況。評估指標包括體重指數（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等。對于存在營養不良的患者，應制定個體化的營養支持方案。2.營養補充根據營養評估結果，對于輕度營養不良的患者，可通過調整飲食結構進行補充，增加富含蛋白質、維生素和礦物質的食物攝入。對于中度或重度營養不良的患者，可在術前適當給予腸內營養或腸外營養支持，改善患者的營養狀況，提高手術耐受性。（三）腸道準備1.優化腸道準備方案改變傳統的術前嚴格禁食禁水及機械性腸道準備方法，采用更溫和的腸道準備措施。可在術前12天開始進食清流質飲食，術前6小時禁食固體食物，術前2小時禁水。避免使用高滲性瀉藥進行腸道清潔，可選用緩瀉劑或灌腸等方法，減少患者的不適。2.預防腸道細菌移位術前合理使用抗生素，預防腸道細菌感染。避免濫用抗生素，嚴格掌握抗生素的使用指征和療程。同時，可給予益生菌制劑，調節腸道菌群，預防腸道細菌移位。（四）術前宣教1.ERAS知識培訓組織患者及家屬參加ERAS知識培訓講座，向其介紹ERAS的概念、目的、優點以及術中、術后的注意事項。培訓內容應包括手術流程、術后疼痛管理、早期活動、飲食恢復等方面的知識，使患者及家屬對ERAS有全面的了解，提高其配合度。2.個體化指導責任護士根據患者的具體情況，進行個體化的術前宣教。向患者講解手術過程中的配合要點，如呼吸訓練、體位擺放等，告知患者術后早期活動的重要性及方法，鼓勵患者積極參與康復過程。同時，向患者及家屬說明術后可能出現的不適癥狀及應對措施，減輕其心理負擔。三、術中管理（一）麻醉管理1.優化麻醉方案麻醉科醫生應根據患者的病情、手術方式及ERAS要求，制定優化的麻醉方案。選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法，盡量減少對患者生理功能的干擾。對于一些短小手術或對血流動力學影響較小的手術，可考慮采用區域阻滯麻醉；對于大型手術或需要全身麻醉的患者，應合理控制麻醉深度，避免麻醉過深或過淺導致的不良反應。2.維持血流動力學穩定術中密切監測患者的生命體征，包括心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等，及時調整麻醉藥物的劑量和輸液速度，維持血流動力學穩定。避免術中低血壓或高血壓的發生，減少手術創傷引起的應激反應，保護患者的心、腦、腎等重要臟器功能。3.減少麻醉并發癥加強術中麻醉管理，預防和減少麻醉并發癥的發生。如嚴格執行無菌操作，預防感染；注意呼吸道管理，避免誤吸；合理使用肌肉松弛劑，防止術后肌松殘留等。同時，加強對麻醉設備的維護和管理，確保設備正常運行，保障患者安全。（二）手術操作管理1.遵循ERAS原則手術醫生應嚴格遵循ERAS原則進行手術操作，盡量減少手術創傷。采用微創技術，如腹腔鏡手術、機器人手術等，縮短手術時間，減少術中出血和組織損傷。對于手術切口的選擇，應充分考慮術后美觀和功能恢復，避免不必要的擴大切口。2.精細操作在手術過程中，手術醫生應做到精細操作，保護重要組織和器官。避免過度牽拉、擠壓或損傷周圍組織，減少術后粘連和并發癥的發生。對于一些關鍵步驟，應嚴格按照操作規程進行，確保手術質量。3.控制手術時間合理安排手術人員和設備，提高手術效率，控制手術時間。盡量縮短手術時長，減少患者在手術臺上的暴露時間，降低手術風險。對于手術時間較長的患者，應加強術中保溫措施，防止低體溫的發生。（三）術中液體管理1.目標導向液體治療采用目標導向液體治療（GDFT）策略，根據患者的血流動力學指標和容量反應性，合理調整輸液速度和輸液量。避免術中過度補液或補液不足，維持患者的有效循環血量，優化組織灌注。可通過監測中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）等指標，指導液體治療。2.減少不必要的液體輸入嚴格掌握術中輸液指征，避免不必要的液體輸入。減少晶體液的輸入量，適當增加膠體液的比例，以維持血漿膠體滲透壓。對于術中失血患者，應根據出血量及時補充適量的血液制品，避免大量輸注庫存血導致的不良反應。（四）術中保溫管理1.保溫措施術中采取有效的保溫措施，防止患者出現低體溫。可使用保溫毯、加熱輸液裝置、提高手術室環境溫度等方法，維持患者體溫在正常范圍內。對于長時間手術或小兒患者，更應加強保溫管理。2.監測體溫密切監測患者的體溫變化，每30分鐘至1小時測量一次體溫，及時發現體溫異常并采取相應的處理措施。對于體溫過低的患者，應積極采取升溫措施，避免因低體溫導致的凝血功能障礙、心肌抑制、術后感染等并發癥。（五）術后疼痛管理1.多模式鎮痛采用多模式鎮痛方法，綜合使用藥物鎮痛和非藥物鎮痛措施，減少單一藥物的用量和不良反應。藥物鎮痛可選用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局麻藥等，根據患者的疼痛程度和個體差異合理調整用藥劑量。非藥物鎮痛措施包括物理治療（如熱敷、冷敷、按摩等）、心理干預、康復訓練等。2.疼痛評估術后建立完善的疼痛評估體系，采用合適的疼痛評估工具，如視覺模擬評分法（VAS）、數字評分法（NRS）等，定時對患者的疼痛進行評估。根據疼痛評估結果，及時調整鎮痛方案，確保患者的疼痛得到有效控制。3.超前鎮痛對于一些預計術后疼痛較明顯的患者，可采取超前鎮痛措施。在手術結束前或術后早期給予預防性鎮痛藥物，阻斷疼痛信號的傳導，減輕術后疼痛程度。同時，加強對患者的疼痛教育，提高其對疼痛的認知和應對能力。四、術后管理（一）早期活動1.制定活動計劃術后根據患者的病情和身體狀況，制定個性化的早期活動計劃。鼓勵患者在術后盡早開始床上活動，如翻身、四肢關節活動等。術后第1天可在醫護人員的指導下坐起，逐漸增加坐立時間和活動強度。對于病情允許的患者，術后第23天可在床邊站立、行走，循序漸進地增加活動量。2.活動指導與協助護士應向患者及家屬講解早期活動的重要性和方法，并給予患者充分的指導和協助。在患者活動過程中，密切觀察患者的生命體征和病情變化，確保活動安全。對于活動困難的患者，可使用輔助器具或給予適當的幫助，鼓勵患者積極參與康復活動。（二）飲食管理1.盡早恢復進食改變傳統的術后長時間禁食禁水的做法，根據患者的胃腸道功能恢復情況，盡早恢復進食。術后麻醉清醒后，如無惡心、嘔吐等不適癥狀，可先給予少量飲水。如患者無不良反應，逐漸增加飲水量，并過渡到流食、半流食、軟食，最終恢復正常飲食。2.營養支持在患者恢復進食過程中，根據患者的營養狀況和飲食攝入情況，給予適當的營養支持。鼓勵患者多攝入富含蛋白質、維生素和膳食纖維的食物，保證營養均衡。對于營養不良或不能經口進食的患者，可繼續給予腸內營養或腸外營養支持。（三）管道管理1.妥善固定與觀察術后妥善固定各種引流管，保持管道通暢，避免扭曲、受壓和脫落。密切觀察引流液的顏色、量、性質等變化，并做好記錄。如發現引流異常，及時報告醫生進行處理。2.適時拔除管道根據患者的病情和引流情況，適時拔除引流管。在拔除引流管前，應先夾閉管道，觀察患者有無不適癥狀。如無異常，可在無菌操作下拔除引流管，并告知患者注意保持傷口清潔干燥，避免感染。（四）傷口管理1.保持傷口清潔術后保持傷口清潔干燥，定期更換傷口敷料。嚴格遵守無菌操作原則，防止傷口感染。觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛等異常情況，如有發現及時處理。2.促進傷口愈合對于一些手術切口較大或愈合困難的患者，可采取適當的措施促進傷口愈合。如給予傷口局部理療、使用促進傷口愈合的藥物等。同時，加強患者的營養支持，提高機體抵抗力，促進傷口早日愈合。五、監測與評估（一）建立監測指標體系1.患者基本信息包括患者的姓名、年齡、性別、手術名稱、手術時間等。2.生命體征如心率、血壓、呼吸、體溫等。3.實驗室檢查血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析等。4.手術相關指標手術時間、術中出血量、輸液量、輸血量、術后引流量等。5.康復指標術后首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院時間、并發癥發生情況等。（二）定期評估1.科室內部評估手術科室每周組織一次ERAS實施情況評估會議，對本科室實施ERAS的患者進行總結分析。評估內容包括患者的康復情況、醫護人員對ERAS方案的執行情況、存在的問題及改進措施等。2.多學科聯合評估每月組織一次多學科聯合評估會議，由外科、麻醉科、護理團隊、營養科、康復科等相關學科人員參加。對ERAS實施過程中的各個環節進行全面評估，共同討論解決存在的問題，優化ERAS方案。3.效果評估定期對ERAS實施效果進行評估，對比實施ERAS前后患者的康復指標、住院時間、并發癥發生率等。通過數據分析和案例分析，評價ERAS實施的效果和效益，總結經驗教訓，不斷改進ERAS管理工作。六、培訓與教育（一）ERAS知識培訓1.面向醫護人員定期組織醫護人員參加ERAS相關知識培訓，邀請國內外專家進行講座或學術交流。培訓內容包括ERAS的最新理念、技術進展、臨床實踐經驗等，提高醫護人員對ERAS的認識和理解，掌握ERAS的操作技能。2.新入職人員培訓對新入職的醫護人員進行ERAS基礎知識培訓，使其了解ERAS的基本概念和工作流程。培訓內容應涵蓋ERAS的發展歷程、基本原則、術前準備、術中管理、術后康復等方面的內容，為新入職人員盡快適應ERAS工作環境奠定基礎。（二）患者及家屬教育1.宣傳資料發放制作并發放ERAS宣傳資料，如宣傳手冊、海報等，向患者及家屬宣傳ERAS知識。宣傳資料應圖文并茂，內容通俗易懂，包括ERAS的好處、術前術后注意事項、康復指導等方面的內容，方便患者及家屬隨時查閱。2.健康教育講座定期舉辦健康教育講座，邀請醫護人員向患者及家屬講解ERAS相關知識。講座可采用現場授課、視頻播放、互動問答等形式，提高患者及家屬的參與度和學習效果。通過健康教育講座，增強患者及家屬對ERAS的信任和配合度，促進患者術后康復。七、獎懲制度（一）獎勵機制1.個人獎勵對于在ERAS實施過程中表現突出的個人，如嚴格執行ERAS方案、積極參與多學科協作、為患者提供優質護理服務等，給予表彰和獎勵。獎勵形式包括榮譽證書、獎金、晉升機會等，激勵醫護人員積極參與ERAS工作。2.團隊獎勵對在ERAS實施過程中取得顯著成效的科室或團隊，給予團隊獎勵。獎勵內容可包括獎金、團隊建設經費、優先推薦參加學術交流活動等，鼓勵各科室之間開展ERAS工作經驗交流和團隊協作，共同推動ERAS在醫院的全面實施。（二）懲罰措施1.警告與批評對于違反ERAS管理制度的個人或科室，視情節輕重給予警告或批評教育。責令其立即整改，重新學習ERAS相關知識和操作規程，確保嚴格按照制度執行。2.績效扣分與經濟處罰對因違反制度導致患者出現不