drgs結算管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫療服務質量管理，規范醫療行為，合理控制醫療費用，提高醫保基金使用效率，依據國家醫保DRGs相關政策及規定，結合公司實際情況，制定本DRGs結算管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫療機構及其相關工作人員在醫保結算過程中涉及DRGs的管理工作。（三）基本原則1.遵循政策原則嚴格遵守國家醫保部門關于DRGs付費的政策法規和相關技術規范，確保醫保結算工作合法合規。2.質量優先原則在追求合理費用控制的同時，注重醫療服務質量，保障患者安全和醫療效果，避免因過度追求費用指標而忽視醫療質量。3.科學管理原則運用科學的方法和手段，對DRGs數據進行分析、評估和管理，不斷優化醫療服務流程，提高管理水平。4.公平公正原則在DRGs分組、權重計算、費用結算等環節，堅持公平公正，確保各醫療機構在同一規則下競爭與發展。二、組織與職責（一）DRGs管理領導小組成立以公司領導為組長，財務、醫保、醫務、信息等部門負責人為成員的DRGs管理領導小組。負責統籌協調公司DRGs管理工作，制定相關政策和決策，審議重大事項，監督制度執行情況。（二）各部門職責1.醫保部門負責與醫保部門溝通協調，及時了解醫保DRGs政策動態和相關要求。組織開展醫保DRGs數據的上傳、審核、分析工作，確保數據準確無誤。協助醫療機構進行醫保結算工作，處理醫保結算過程中的問題和爭議。2.財務部門負責制定DRGs費用結算方案，核算醫保基金支付金額和醫療機構應承擔的費用。對DRGs費用進行財務分析，提供財務數據支持和決策建議。監督醫保基金的使用情況，確保醫保基金合理支付。3.醫務部門負責組織醫務人員學習DRGs相關知識和政策，規范醫療行為。對醫療機構的醫療服務質量進行監督檢查，確保醫療質量符合DRGs要求。協調解決醫療過程中涉及DRGs的問題，組織開展醫療質量改進活動。4.信息部門負責建立和維護DRGs信息管理系統，確保系統穩定運行和數據安全。按照醫保部門要求，及時準確地提取、整理和報送DRGs相關數據。提供信息技術支持，保障DRGs管理工作的信息化需求。5.醫療機構負責本機構DRGs數據的收集、整理和上報工作，確保數據真實、完整、準確。嚴格按照DRGs分組標準和診療規范開展醫療服務，控制醫療成本，提高醫療質量。配合公司相關部門做好醫保結算和DRGs管理工作，對存在的問題及時整改。三、DRGs分組與權重（一）分組依據依據國家醫保局發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHSDRGs）細分組方案（1.0版）》及相關補充規定，結合公司實際情況，對疾病診斷、治療方式、醫療資源消耗等因素進行綜合考量，將住院病例分為不同的DRGs組。（二）分組流程1.數據提取信息部門從醫院信息系統中提取住院患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等相關數據。2.數據清洗對提取的數據進行清洗，去除重復、錯誤、不完整的數據，確保數據質量。3.分組匹配按照DRGs分組標準，將清洗后的數據與分組方案進行匹配，確定每個病例所屬的DRGs組。4.審核調整醫保部門會同醫務部門對分組結果進行審核，對于分組異常的病例進行人工調整，確保分組準確合理。（三）權重確定1.權重計算方法采用國家醫保部門統一規定的方法計算DRGs權重，綜合考慮不同DRGs組的醫療資源消耗程度、技術難度、風險水平等因素，確定各DRGs組的權重值。2.權重調整機制根據醫保政策變化、醫療技術發展、疾病譜變化等因素，定期對DRGs權重進行評估和調整，確保權重的科學性和合理性。四、醫保結算流程（一）數據上傳醫療機構每月定期將上月出院患者的DRGs相關數據上傳至醫保部門指定的信息系統，數據上傳應確保準確、完整、及時。（二）醫保審核1.初審醫保部門收到醫療機構上傳的數據后，進行初步審核，主要審核數據的格式、完整性、準確性等。對于初審不通過的數據，及時反饋給醫療機構進行修改。2.終審初審通過后，醫保部門組織專業人員對病例的診斷、治療、費用等進行全面審核，依據DRGs分組標準和醫保政策，判斷病例是否入組準確、診療是否合理、費用是否合規。對于終審存在問題的病例，與醫療機構進行溝通核實，要求其提供相關證明材料或進行解釋說明。（三）費用結算1.結算金額計算財務部門根據醫保審核結果，按照DRGs權重和醫保支付標準，計算醫保基金應支付的金額和醫療機構應承擔的費用。計算公式為：醫保支付金額=該DRGs組權重×醫保支付標準；醫療機構應承擔費用=總費用醫保支付金額。2.結算支付醫保部門與財務部門核對結算金額無誤后，按照醫保結算周期，將醫保基金支付金額撥付給醫療機構，并完成相關結算手續。（四）結算爭議處理1.爭議提出醫療機構對醫保結算結果有異議的，應在規定時間內以書面形式向醫保部門提出結算爭議。2.爭議處理醫保部門收到爭議申請后，組織相關人員進行調查核實，與醫療機構溝通協商，必要時可邀請專家進行論證。對于確實存在問題的結算結果，及時進行調整；對于無異議的爭議申請，向醫療機構作出解釋說明。五、醫療服務質量監控（一）質量指標設定1.病例組合指數（CMI）反映醫療機構收治病例的總體難度水平，計算公式為：CMI=∑（某DRGs組權重×該DRGs組病例數）/病例總數。2.低風險組死亡率統計低風險DRGs組中死亡病例數占該組病例總數的比例，反映醫療機構在低風險疾病治療過程中的醫療質量。3.并發癥與合并癥（CC）發生率統計發生并發癥與合并癥的病例數占出院病例總數的比例，體現醫療機構的醫療服務質量和醫療管理水平。4.再入院率統計出院后一定時間內再次入院的病例數占出院病例總數的比例，反映醫療機構的醫療服務延續性和患者治療效果。（二）監控方法1.數據統計分析信息部門定期從醫院信息系統中提取相關質量指標數據，進行匯總統計和分析，形成質量報告。2.病例抽查醫保部門會同醫務部門定期對醫療機構的住院病例進行抽查，檢查病例的診療過程是否符合DRGs分組標準和診療規范，核實質量指標數據的真實性。3.專項檢查針對重點科室、重點疾病或特定時間段，開展專項醫療服務質量檢查，深入分析存在的問題，提出改進措施。（三）結果應用1.與績效考核掛鉤將醫療服務質量指標納入醫療機構績效考核體系，與醫療機構的績效獎金、評先評優等掛鉤，激勵醫療機構提高醫療服務質量。2.反饋整改定期向醫療機構反饋醫療服務質量監控結果，針對存在的問題，要求醫療機構制定整改措施，限期整改，并跟蹤整改效果。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.定期組織內部培訓由醫保部門牽頭，醫務、信息、財務等部門配合，定期組織公司內部DRGs相關知識培訓，培訓內容包括DRGs政策解讀、分組方案、權重計算、醫保結算流程、醫療服務質量監控等。2.參加外部培訓交流鼓勵相關人員參加醫保部門組織的DRGs培訓會議和學術交流活動，及時了解DRGs最新政策動態和先進經驗，提升業務水平。（二）培訓方式1.集中授課邀請醫保專家、行業學者等進行集中授課，系統講解DRGs相關知識和技能。2.案例分析選取典型的DRGs病例進行分析討論，加深對DRGs分組、醫保結算等實際操作的理解。3.線上學習利用網絡學習平臺，提供DRGs相關的在線課程和學習資料，方便員工隨時學習。（三）宣傳工作1.制作宣傳資料制作DRGs宣傳手冊、海報等資料，向醫療機構工作人員、患者及家屬宣傳DRGs政策、醫保結算流程等內容，提高知曉度和理解度。2.開展宣傳活動通過舉辦講座、咨詢活動等形式，向社會公眾宣傳DRGs對醫療服務和醫保基金管理的積極作用，營造良好的輿論氛圍。七、考核與獎懲（一）考核指標1.醫保結算準確率考核醫療機構醫保結算數據的準確性，計算方法為：醫保結算準確率=結算準確的病例數/結算病例總數×100%。2.醫療服務質量指標完成情況考核醫療機構各項醫療服務質量指標的完成情況，如CMI、低風險組死亡率、并發癥與合并癥發生率、再入院率等。3.醫保費用控制情況考核醫療機構醫保費用的控制情況，計算醫保費用增長率、次均費用增長率等指標，與醫保部門下達的控制指標進行對比。（二）考核方式1.定期考核醫保部門會同相關部門每季度對醫療機構進行一次DRGs管理工作考核，按照考核指標進行評分。2.不定期抽查在日常工作中，對醫療機構的DRGs數據上報、醫療服務質量等情況進行不定期抽查，發現問題及時記錄并納入考核。（三）獎懲措施1.獎勵對于在DRGs管理工作中表現優秀的醫療機構和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。2.懲罰對于醫保結算準確率低、醫療服務