鄉村醫生醫保管理制度總則1.目的為加強鄉村醫生醫保服務管理，規范醫保診療行為，提高醫保基金使用效率，保障參保人員的基本醫療需求，根據國家和地方醫保相關政策法規，結合本地區鄉村醫療實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于在本地區從事鄉村醫療服務工作，并與醫保部門簽訂服務協議的鄉村醫生及所在衛生室。3.基本原則（1）堅持保障基本醫療的原則，嚴格執行醫保目錄范圍，確保參保人員獲得合理、必要的醫療服務。（2）遵循公平、公正、公開的原則，規范醫保服務流程，保障醫保基金安全合理使用。（3）強化監督管理，不斷提高醫保服務質量和水平，促進鄉村醫療衛生事業健康發展。醫保服務管理1.服務協議簽訂鄉村醫生所在衛生室應與當地醫保部門簽訂醫保服務協議，明確雙方權利義務、服務內容、費用結算等事項。衛生室要嚴格履行協議約定，確保醫保服務的規范開展。2.人員資質與培訓（1）從事醫保服務的鄉村醫生須具備相應的執業資格，并經醫保部門備案。（2）鄉村醫生應積極參加醫保部門組織的各類培訓，及時掌握醫保政策法規、診療規范、信息系統操作等知識技能，不斷提高醫保服務水平。3.診療服務規范（1）嚴格執行醫療質量管理相關制度，按照診療規范和臨床路徑為參保人員提供醫療服務。（2）準確診斷病情，合理用藥、治療，嚴格掌握出入院標準，杜絕掛床住院、分解住院等違規行為。（3）認真書寫醫療文書，做到病歷書寫規范、準確、完整，記錄清晰，為醫保審核提供真實可靠的依據。醫保目錄管理1.藥品目錄使用（1）鄉村醫生應嚴格按照醫保藥品目錄范圍為參保人員提供藥品服務，不得使用目錄外藥品（急救、搶救等特殊情況除外）。（2）在使用醫保目錄內藥品時，要優先選用療效確切、價格合理的品種，不得超劑量、超療程用藥。（3）建立藥品庫存管理制度，確保藥品購進渠道合法，質量合格，并做好藥品的出入庫登記和盤點工作。2.診療項目管理（1）嚴格執行醫保診療項目目錄，規范診療服務行為。對于目錄內的診療項目，要嚴格按照規定的收費標準和支付政策執行。（2）不得擅自開展醫保診療項目目錄外的診療服務，如確因病情需要開展新項目，應提前向醫保部門備案，并告知參保人員。3.醫療服務設施管理（1）合理配置必要的醫療服務設施設備，確保其符合醫保相關規定和臨床使用要求。（2）按照醫保規定的支付范圍和標準使用醫療服務設施，不得超標準收費或提供與病情無關的設施服務。醫保費用結算與支付1.費用結算方式（1）鄉村醫生衛生室應按照醫保部門規定的結算周期和方式，定期報送醫保費用結算資料。（2）醫保費用結算采用總額控制、按月結算、年終清算的方式。衛生室應確保結算數據的真實、準確、完整，不得虛報、漏報費用。2.費用審核與支付（1）醫保部門對衛生室報送的費用結算資料進行審核，重點審核醫療服務行為的規范性、費用明細的合理性、醫保目錄的執行情況等。（2）經審核無誤的醫保費用，醫保部門按照規定的支付比例和標準及時足額支付給衛生室。對于審核發現的違規費用，醫保部門不予支付，并按照相關規定進行處理。3.費用公示與查詢（1）衛生室應定期將醫保費用結算情況進行公示，接受參保人員和社會監督。公示內容包括就診人次、醫療費用明細、醫保支付金額等。（2）參保人員有權查詢本人的醫保費用結算情況，衛生室應提供便利的查詢服務。醫保信息系統管理1.信息系統使用與維護（1）鄉村醫生衛生室應配備必要的計算機設備和網絡設施，確保醫保信息系統的正常運行。（2）指定專人負責醫保信息系統的操作和管理，嚴格按照系統操作規程進行業務處理，不得擅自修改、刪除系統數據。（3）定期對醫保信息系統進行維護和升級，保障系統的安全性和穩定性，確保醫保服務信息的及時準確傳遞。2.信息安全管理（1）加強醫保信息安全防護，采取有效的安全措施，防止醫保信息泄露、丟失或被篡改。（2）嚴格控制信息系統的用戶權限，操作人員應妥善保管個人賬號和密碼，不得轉借他人使用。（3）對涉及醫保信息的數據備份和存儲進行規范管理，確保數據的完整性和可追溯性。醫保監督檢查與考核1.日常監督檢查（1）醫保部門定期或不定期對鄉村醫生衛生室的醫保服務行為進行監督檢查，檢查內容包括診療服務規范執行情況、醫保目錄使用情況、費用結算情況、信息系統操作情況等。（2）衛生室應積極配合醫保部門的監督檢查工作，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞不報。2.年度考核（1）醫保部門每年對鄉村醫生衛生室的醫保服務工作進行年度考核，考核結果作為次年簽訂醫保服務協議、費用支付等的重要依據。（2）年度考核內容包括醫保服務質量、費用控制、患者滿意度等方面，考核指標和評分標準由醫保部門制定并公布。3.違規處理（1）對于在醫保服務過程中發現的違規行為，醫保部門將根據情節輕重，按照相關規定給予警告、限期整改、暫停醫保服務、解除服務協議等處理措施。（2）違規行為涉及醫保基金損失的，鄉村醫生衛生室應負責追回違規費用，并按照規定承擔相應的責任。醫保投訴與舉報處理1.投訴舉報渠道（1）設立醫保投訴舉報電話和郵箱，向社會公布，方便參保人員和群眾對鄉村醫生衛生室醫保服務違規行為進行投訴舉報。（2）在衛生室顯著位置張貼投訴舉報提示，告知參保人員投訴舉報的方式和途徑。2.投訴舉報受理與處理（1）醫保部門接到投訴舉報后，應及時受理，并進行調查核實。對于實名投訴舉報的，應在規定時間內將處理結果反饋給投訴舉報人。（2）調查核實過程中，要認真聽取雙方當事人的陳述和申辯，收集相關證據材料，確保處理結果客觀公正。（3）對經