中醫診所病歷管理制度一、總則1.目的為加強中醫診所病歷管理，規范病歷書寫、保存、使用等行為，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本中醫診所全體醫護人員及與病歷管理相關的工作人員。3.基本原則病歷管理應遵循客觀、真實、準確、完整、及時、規范的原則。確保病歷能夠全面、準確地反映患者的病情及診療過程，為醫療、教學、科研等提供可靠依據。二、病歷書寫規范1.基本要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷書寫規范門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成。3.住院病歷書寫規范住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化隨時記錄。手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫學文書。內容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫師簽名、通知日期等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告科室、報告醫師等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。三、病歷審核與修改1.審核流程病歷書寫完成后，應由書寫醫師進行自查，確保病歷內容完整、準確、規范。科室負責人應定期對本科室病歷進行檢查，重點檢查病歷書寫質量、診療合理性等方面，并做好記錄。診所應定期組織病歷質量檢查小組，對全體醫護人員書寫的病歷進行抽查，檢查結果進行通報，并納入績效考核。2.審核內容病歷書寫是否符合本制度規定的書寫規范，包括格式、字體、簽名等。病歷內容是否真實、準確、完整，是否能夠反映患者的病情及診療過程。診療措施是否合理，用藥是否規范，檢查檢驗申請是否必要。病歷中各項記錄是否及時、連貫，有無遺漏或矛盾之處。3.修改規定病歷書寫過程中發現的錯誤，應按照本制度規定的修改方法進行修改，確保原記錄可辨。病歷已經歸檔的，如需修改，應按照以下程序進行：由申請修改的醫師填寫病歷修改申請單，詳細說明修改原因及內容。科室負責人審核修改申請，簽署意見后報診所醫療管理部門。醫療管理部門組織相關專家進行審核，審核通過后，由原書寫醫師在修改處簽名，并注明修改日期。修改后的病歷應重新歸檔，并在病歷首頁注明修改情況。四、病歷保存與借閱1.保存期限門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。涉及醫療糾紛、醫療事故的病歷，應按照相關法律法規的要求進行永久保存。2.保存方式病歷應按照規定的格式和順序進行整理、裝訂，妥善保存。診所應建立專門的病歷檔案室或病歷存儲區域，確保病歷存放安全、有序，便于查閱。病歷可采用紙質版和電子版兩種形式保存。電子版病歷應進行備份，存儲于安全的服務器或存儲設備中，并定期進行數據維護，確保數據的完整性和安全性。3.借閱規定因醫療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，應填寫病歷借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等。借閱申請單經科室負責人審核，報診所醫療管理部門批準后，方可借閱病歷。借閱病歷應在規定的期限內歸還，不得轉借他人。借閱期間應妥善保管病歷，不得涂改、偽造、損毀、丟失病歷。醫療機構內部人員借閱病歷，應在病歷檔案室或指定地點查閱，不得將病歷帶出醫療機構。因特殊情況確需帶出的，應經醫療機構負責人批準，并在規定時間內歸還。五、病歷保密與安全1.保密制度全體醫護人員及與病歷管理相關的工作人員應嚴格遵守病歷保密制度，保護患者隱私。未經患者書面同意，不得向任何單位和個人泄露患者病歷信息。在醫療活動中，涉及患者隱私的病歷內容應妥善保管，不得隨意公開或傳播。2.安全措施病歷檔案室或存儲區域應配備必要的安全設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設備，確保病歷安全。定期對病歷進行檢查和維護，發現問題及時處理，防止病歷損壞、丟失。加強對病歷管理系統的安全防護，設置不同級別的用戶權限，防止病歷信息被非法獲取或篡改。六、病歷質量考核1.考核標準制定詳細的病歷質量考核標準，從病歷書寫規范、內容完整性、診療合理性、審核修改情況等方面進行量化考核。考核標準應明確各項指標的分值及扣分細則，確保考核結果客觀、公正。2.考核方式診所定期組織病歷質量考核小組，采用隨機抽查的方式對醫護人員的病歷進行考核。考核小組按照考核標準對每份病歷進行評分，并填寫病歷質量考核表。考核結果應及時反饋給被考核人員，并在診所內部進行通報。3.結果應用將病歷質量考核結果與醫護人員的績效考核、職稱晉升、評優評先等掛鉤。對病歷質量考核成績優秀的醫護人員給予表彰和獎勵，對存在問題較多的醫護人員進行督促整改，并視情節輕重給予相應的處罰。七、病歷的信息化管理1.信息化系統建設建立完善的病歷信息化管理系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、檢索、統計分析等功能。信息化系統應具備用戶權限管理、數據備份與恢復、數據安全防護等功能，確保病歷信息的安全可靠。2.數據錄入與維護醫護人員應按照規定的操作流程，及時、準確地將病歷信息錄入信息化系統。定期對信息化系統中的病歷數據進行