心境障礙

mooddisorder

主講教師:周愛軍副主任護(hù)師1、概念：心境障礙又稱情感性精神障礙是以心境顯著而持久的改變〔高漲或低落〕為根本臨床表現(xiàn)，并伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為異常的一類精神障礙。可伴有精神病性病癥，如幻覺、妄想。有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)根本正常，預(yù)后一般較好。包括：雙相情感性精神障礙，躁狂癥，抑郁癥等一、心境障礙的概念及流行病學(xué)

情感性障礙躁狂發(fā)作(癥)抑郁癥單次發(fā)作反復(fù)發(fā)作激越性遲鈍性精神病性雙相障礙雙相I型雙相II型混合相快速循環(huán)型環(huán)性心境障礙心境惡劣障礙(抑郁性神經(jīng)癥)2、分類〔1〕1992年對(duì)國(guó)內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：終生患病率為0.083%，時(shí)點(diǎn)患病率為0.052%〔2〕西方國(guó)家心境障礙的終生患病率一般為2%-25%之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)報(bào)道的數(shù)字(3)抑郁障礙：成年女性與男性比例為2:1(4)雙相障礙男女之比1:1.2(5)雙相障礙的起病平均年齡為30歲,抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發(fā)病早在16-30歲之間，女性更早。3、流行病學(xué)病因不清,有以下相關(guān)因素〔一〕遺傳因素：情感性精神障礙先證者親屬患本病的機(jī)率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病機(jī)率越高。本病患者有精神病陽性家族史者高達(dá)30-41.8%〔二〕神經(jīng)生化改變：1.5-HT假說：降低導(dǎo)致抑郁2.NE假說：躁狂時(shí)NE代謝物升高；抑郁時(shí)降低3.DA假說：抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高4.GABA假說：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降二、病因和發(fā)病機(jī)制〔三〕神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：1〕下丘腦-垂體-腎上腺軸〔HPA〕：地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)〔DST〕脫抑制。HPA軸活動(dòng)過度，皮質(zhì)醇分泌過多，晝夜節(jié)律改變2〕下丘腦-垂體-甲狀腺軸〔HPT軸〕：甲狀腺疾病可出現(xiàn)情感性病癥，近年應(yīng)用甲狀腺激素加強(qiáng)抗抑郁藥效應(yīng)，更激發(fā)了對(duì)HPT軸的研究興趣促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)〔TRH-ST〕是檢驗(yàn)HPT軸功能的方法。抑郁病人多呈遲鈍反響3〕下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸〔四〕電生理學(xué)研究：抑郁癥睡眠腦電圖有以下改變：總睡眠時(shí)間減少、覺醒次數(shù)增多、眼快動(dòng)睡眠〔REM〕潛伏期縮短等〔五〕神經(jīng)影象變化：CT發(fā)現(xiàn)患者腦室增大〔六〕心理社會(huì)因素：抑郁癥發(fā)病前92%有生活事件；而精神分裂癥有53%生活事件：負(fù)性生活事件，即不愉快、有“喪失感〞，令人失望的生活事件。親人亡故、自然災(zāi)害和重大經(jīng)濟(jì)損失等往往構(gòu)成抑郁障礙的致病因素家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、人際糾紛、失業(yè)和罹患慢性軀體疾病等一般性生活事件的強(qiáng)度雖然不如急性重大生活事件,但假設(shè)長(zhǎng)期持續(xù)存在,也能誘發(fā)抑郁障礙生物因素構(gòu)成了發(fā)病素質(zhì)或傾向，心理因素往往起到“觸發(fā)媒介〞的作用〔二〕躁狂發(fā)作：三高病癥：情感高漲、思維奔逸和言語活動(dòng)增多〔1〕情感高漲(核心病癥)：外觀表現(xiàn)、自我感覺、自我評(píng)價(jià)過高、夸大觀念或妄想病人表現(xiàn)為輕松、愉快自我感覺良好，覺得周圍一切都非常美好，感到自己無比的快樂和幸福，因此整日興高采烈，得意洋洋病人的愉快體驗(yàn)頗為生動(dòng)鮮明，與內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)，也具有一定的感染力，往往能引起周圍人的共鳴病人情緒可不穩(wěn)定，有易激惹性，但易激惹情緒通常持續(xù)短暫，病人又轉(zhuǎn)怒為喜。臨床上也可見局部患者以易激惹為主〔2〕思維奔逸：思維聯(lián)想過程加快，自覺變的聰明、大腦反響格外敏捷，思維內(nèi)容豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，有時(shí)回感到語言跟不上思維的速度。但由于聯(lián)想過程加快以致來不及深思熟慮，患者談話內(nèi)容流于淺薄和外表化，也給人以信口開河之感思維活動(dòng)易隨境轉(zhuǎn)移。因新概念不斷涌現(xiàn)和想象力極為豐富，有的患者出現(xiàn)音聯(lián)〔音韻聯(lián)想〕，和意聯(lián)〔詞意聯(lián)想〕〔3〕思維內(nèi)容障礙：在心境高漲的背景上，病人經(jīng)常出現(xiàn)夸大觀念，自我評(píng)價(jià)過高，自命非凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可開展為夸大妄想，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。有時(shí)在夸大觀念或妄想根底上出現(xiàn)關(guān)系和被害妄想〔4〕活動(dòng)增多：病人精力異常旺盛，活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但做任何事往往虎頭蛇尾、有始無終。病人還好管閑事和打抱不平，好當(dāng)眾表演、說俏皮話和開玩笑有時(shí)表現(xiàn)為揮霍無度，注重打扮，行為輕浮和好接近異性病情嚴(yán)重時(shí)自我控制能力下降，舉止粗野，甚至有攻擊和破壞行為。雖然病人活動(dòng)增多，但精力格外充分，毫無疲倦之感〔5〕軀體病癥：面色紅潤(rùn)、雙目有神，且有心率加快、瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等交感神經(jīng)功能興奮病癥。另外，因體力過度消耗，病人多有體重減輕，食欲性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。自知力損害〔6〕其他病癥：躁狂發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，病人呈重度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為活動(dòng)紊亂，毫無目的和指向性，伴有攻擊行為。也可出現(xiàn)意識(shí)障礙、錯(cuò)覺、幻覺等病癥。臨床上稱為“譫妄性躁狂〞讓我一次唱個(gè)夠！〔三〕雙相障礙1、整個(gè)病程中既有躁狂發(fā)作，也有抑郁發(fā)作2、混合型發(fā)作：同時(shí)有躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作3、快速循環(huán)型發(fā)作：過去12個(gè)月內(nèi)，至少有四次心境障礙發(fā)作，包括：躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和混合型發(fā)作(四)環(huán)性心境障礙持續(xù)性心境不穩(wěn)定心境高漲與低落屢次反復(fù)交替出現(xiàn)但程度較輕與性格根底相關(guān)〔五〕惡劣心境障礙是一種以持久心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，患者有主動(dòng)求治要求，但無精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性病癥，生活不受嚴(yán)重影響。常持續(xù)2年以上，期間無長(zhǎng)時(shí)間完全緩解。發(fā)作與生活事件、性格有較大關(guān)系。四、病程和預(yù)后〔一〕發(fā)病形式與病程特點(diǎn)：本病首次發(fā)病年齡在16-25歲者最多，占47.5%，其次為26-35歲，占32%。躁狂發(fā)病年齡一般比抑郁早，女性發(fā)病早于男性躁狂發(fā)作大多急性或亞急性起病，可有頭痛、失眠、乏力和煩躁等前驅(qū)病癥，好發(fā)季節(jié)多為春末夏初抑郁發(fā)作，也表現(xiàn)為急性或亞急性起病,往往有失眠、食欲不振以及各種軀體不適感。秋冬季抑郁發(fā)作多見，少數(shù)病人似有自己的好發(fā)季節(jié)本病病程呈發(fā)作性，間歇發(fā)作或交替發(fā)作，有較為明朗的緩解期。每次發(fā)作的時(shí)間躁狂平均為3個(gè)月，抑郁平均為6個(gè)月。少數(shù)抑郁發(fā)作持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1-2年病程的長(zhǎng)短與年齡、病情嚴(yán)重度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般發(fā)作次數(shù)越多，年齡越大，病程持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短〔二〕預(yù)后急性情感障礙的預(yù)后較好，但不是全部病癥消失。約有15-20%的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，社會(huì)功能不能恢復(fù)到病前水平長(zhǎng)期追蹤自殺死亡者約15%左右，構(gòu)成所有自殺的1/2-2/3五、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷1、典型躁狂癥三高病癥情感高漲聯(lián)想加速活動(dòng)增多躁狂發(fā)作病癥持續(xù)≥1周核心病癥：情感高漲2、典型抑郁癥三低病癥情感低落思維緩慢活動(dòng)減少核心病癥抑郁情緒快感缺失自我評(píng)價(jià)低2.抑郁發(fā)作的鑒別診斷：〔1〕惡劣心境障礙：在精神因素和人格弱點(diǎn)的共同作用下發(fā)病，抑郁程度較輕，病程冗長(zhǎng)。臨床上有好傾訴、多責(zé)備他人、焦慮突出的特點(diǎn)，無顯著生物學(xué)病癥〔晝重夜輕、早醒、體重減輕等〕。病人的工作、學(xué)習(xí)及生活能力未受到明顯損害，自知力良好，對(duì)治療要求迫切〔2〕精神分裂癥：緊張型精神分裂癥患者外表與抑郁性木僵類似，但表情冷淡、呆板，情感活動(dòng)與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境不配合。與精神分裂癥不同的是，當(dāng)深入反復(fù)地接觸抑郁患者時(shí)仍有可能得到某些應(yīng)答反響，病人也多少會(huì)流露出憂郁的表情〔3〕軀體疾病和藥物所致精神障礙：甲低、慢性肝炎、SLE等軀體疾病患者有時(shí)出現(xiàn)抑郁病癥。長(zhǎng)期使用某些藥物如甲基多巴、利血平、可樂定、等也能引起抑郁。注意了解病人的軀體疾病史和用藥史，可幫助作出診斷〔4〕抑郁癥與神經(jīng)衰弱的鑒別神衰抑郁癥抑郁、悲哀情緒輕主要特點(diǎn)易興奮又易疲勞主要特點(diǎn)不明顯精神運(yùn)動(dòng)遲緩不明顯多見、明顯癥狀夸大多見很少厭世感輕微明顯自殺極少多見病程特點(diǎn)慢性、波動(dòng)性發(fā)作性間歇期部分癥狀正常，部分癥狀求治心強(qiáng)烈可有、可無〔一〕抑郁發(fā)作的治療：1.抗抑郁藥：三環(huán)類：丙咪嗪：激活作用，用于明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯病人；阿米替林：抗抑郁效果與丙咪嗪相似，但鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，多用于焦慮和睡眠障礙突出的患者；多慮平：也有較強(qiáng)的抗焦慮作用，但抗抑郁效應(yīng)較弱臨床用藥從小劑量開始，逐漸增加，1-2周加至治療量100~250mg/d，分2-3次口服。一般用藥后2周左右顯效，假設(shè)用治療量4~6周仍無明顯效果應(yīng)考慮換藥，假設(shè)有效，病情控制后繼續(xù)服用治療量3-4周，病情穩(wěn)定者緩慢減少藥量，通常用原始治療劑量的1/2維持穩(wěn)固療效三環(huán)類抗抑郁藥均有抗膽堿能和心血管系統(tǒng)副作用，常見的有口干、便秘、視力模糊、排尿困難、體位性低血壓以及心率過速和心節(jié)律改變。因此，老年體弱患者用藥劑量要小，并且密切監(jiān)護(hù)。合并心臟疾病的患者不宜使用六、治療與預(yù)防〔二〕躁狂發(fā)作的治療：1.藥物治療：〔1〕碳酸鋰：是躁狂發(fā)作的首選藥。治療量為600~2000mg，每日分2~3次口服。值得注意的是碳酸鋰的治療量和中毒劑量比較接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)〔2〕抗癲癇藥：卡馬西平，日劑量400-1200mg，可與碳酸鋰聯(lián)用，劑量應(yīng)適當(dāng)減小〔3〕抗精神病藥：氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作2.電抽搐治療：對(duì)嚴(yán)重躁狂有一定療效治療選擇心境惡劣障礙：多慮平，SSRIs激越性抑郁：阿密替林、脫爾煩、曲唑酮、帕羅西汀、米氮平遲鈍性抑郁：丙咪嗪、SSRIs精神病性抑郁：三環(huán)類、SSRIs和抗精神病藥物快速循環(huán)型：卡馬西平；鋰十卡馬西平；鋰十丙戊酸鈉，不用抗抑郁劑雙相型：?jiǎn)斡娩圎}或其它抗躁狂劑，或合用抗抑郁劑〔三〕預(yù)防復(fù)發(fā)雙相障礙(40%)復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁(30%)障礙。對(duì)于雙相病人每年發(fā)作一次以上，且連續(xù)2年都有發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期服用碳酸鋰以預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于單相抑郁障礙的預(yù)防性治療，如系第一次發(fā)作且治療效果又好的患者，在痊愈后用抗抑郁藥治療6個(gè)月~1年，以后可逐漸停藥，定期復(fù)查;假設(shè)第二次發(fā)作那么維持治療3-5年;假設(shè)第三次發(fā)作,那么應(yīng)終生服藥家庭和社會(huì)的支持系統(tǒng)對(duì)預(yù)防本病的復(fù)發(fā)也有非常積極的作用一、躁狂患者的護(hù)理 (一)護(hù)理評(píng)估 1．健康史〔一般資料、家族史、既往史等〕 2．身體狀況〔營(yíng)養(yǎng)、睡眠、受傷、輔助檢查等) 3．心理社會(huì)支持系統(tǒng)

〔二〕護(hù)理診斷

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

2．睡眠類型紊亂

3．思維過程障礙

4．有外傷的危險(xiǎn)

5．對(duì)他人有暴力行為的危險(xiǎn)低于機(jī)體需要量

與興奮消耗過多有關(guān)。與思維形式和思維內(nèi)容紊亂有關(guān)。與情緒易激惹，言行紊亂有關(guān)。與情緒易激惹、情感控制力下降等有關(guān)。

〔三〕護(hù)理目標(biāo)

1．病人營(yíng)養(yǎng)供給均衡，體重逐漸恢復(fù)正常．

2．恢復(fù)正常睡眠。

3．思維清晰，思維形式和思維內(nèi)容無紊亂。

4．病人學(xué)會(huì)對(duì)自己的情緒進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂疲灾屏υ鰪?qiáng)。

5．病人學(xué)會(huì)恰當(dāng)應(yīng)對(duì)，控制傷人，毀物等暴力沖動(dòng)行

〔四〕護(hù)理措施〔五〕護(hù)理評(píng)價(jià)

1．日常生活需求

2．病癥改變情況

3．自知力情況二、抑郁患者的護(hù)理

〔一〕護(hù)理評(píng)估

〔二〕護(hù)理診斷1．有自傷〔自殺〕的危險(xiǎn) 2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 3．睡眠類型紊亂 4．社交障礙 5．思維過程障礙 6．長(zhǎng)期自尊低下

〔三〕護(hù)理目標(biāo)1．病人住院期間不發(fā)生自傷、自殺行為。2．病人營(yíng)養(yǎng)供給均衡，體重逐漸恢復(fù)正常。3．正常睡眠恢復(fù)。4．病人能主動(dòng)與他人交往。5．思維清晰，思維能力得以提高。6．病人對(duì)自己能做出正確的評(píng)價(jià)，對(duì)未來充滿信心。〔三〕護(hù)理目標(biāo)1．病人住院期間不發(fā)生自傷、自殺行為。2．病人營(yíng)養(yǎng)供給均衡，體重逐漸恢復(fù)正常。3．正常睡眠恢復(fù)。4．病人能主動(dòng)與他人交往。5．思維清晰，思維能力得以提高。6．病人對(duì)自己能做出正確的評(píng)價(jià)，對(duì)未來充滿信心。〔四〕護(hù)理措施〔五〕護(hù)理評(píng)價(jià)1．日常生活需求

2．病癥改變情況

3．自知力狀況【章末小結(jié)】

心境障礙又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。可有雙相障礙和單相障礙兩種表現(xiàn)，以雙相障礙和單相抑郁多見。目前對(duì)心境障礙的病因還未清楚，主要認(rèn)為遺傳因素，心理社會(huì)因素會(huì)對(duì)病人有所影響。案例分析：

李女士，27歲，現(xiàn)職文員，未婚，獨(dú)居。三年前在本科即將畢業(yè)的時(shí)候因?yàn)槭偈状伟l(fā)病，表現(xiàn)為整個(gè)學(xué)期都情緒低落，抑郁，畢業(yè)論文辯論都幾乎無法順利完成，當(dāng)時(shí)非常絕望甚至企圖自殺，后經(jīng)過治療康復(fù)。最近半個(gè)月情緒突然高漲，無心工作，四處逛街，購(gòu)物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來奇異目光。她的同學(xué)一次陪她上餐廳，卻因小事與侍應(yīng)吵起來，非常沖動(dòng)，令同學(xué)非常為難。還常常在凌晨起床，大唱卡拉OK騷擾鄰居，鄰居忍受不了，最后李女士被送往醫(yī)院治療。試分析李女士的病癥屬于哪種？診斷依據(jù)是什么？病例黃某，36歲，女性，8年來間歇性情緒低落，經(jīng)常訴說自己對(duì)前途感到絕望，認(rèn)為自己無出路，總是心情不好，快樂不起來，認(rèn)為自己生活得毫無價(jià)值，充滿了失敗，一無是處，給別人帶來的只有麻煩，不會(huì)對(duì)任何人有用，別人也不會(huì)在乎自己。以前喜愛體育運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在卻對(duì)體育運(yùn)動(dòng)一點(diǎn)興趣也沒有，每天勉強(qiáng)去上班，下班后單獨(dú)