第十章第二節

病毒性肝炎病人的護理1案例導入患者，男性，55歲，訴乏力、納差伴尿色加深1個月。患者精神萎靡，皮膚鞏膜黃染。體檢：T37.5℃，R21次/分，BP105/70mmHg,HR90次/分。外院查肝功能示：谷丙轉氨酶445IU/L,總膽紅素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。B超提示：腹腔積液。問題：〔1〕請寫出護理問題?！?〕應采取哪些護理措施？23一、概述——定義病毒性肝炎簡稱肝炎,是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的全身性傳染病，臨床表現為納差、腹脹、乏力、惡心、嘔吐、肝區疼痛、低熱等病癥，少數患者可出現鞏膜皮膚黃染，或于頸前或上胸部出現蜘蛛痣。4一、概述——分類

一〕按病原學分類:甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。二〕按臨床表現的特征分類:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎、肝炎肝硬化。

5一、概述——流行病學

1、甲型肝炎傳染源：主要是急性期病人和隱性感染者。傳播途徑：主要經糞-口傳播。人群易感性：抗HAV陰性者均易感。感染后免疫力可持續終身。62、乙型肝炎傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者均可傳播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg攜帶者是乙型肝炎最主要的傳染源。傳播途徑：血液傳播〔主要〕、生活密切接觸傳播〔次要〕、母嬰傳播。人群易感性：HBsAg陰性者均易感，感染或接種疫苗后出現抗-HBs-抗體者具有免疫力。73、丙型肝炎傳染源：急、慢性病人和病毒攜帶者，尤以病毒攜帶者有重要的意義。傳播途徑：與乙型肝炎相似。人群易感性：各個年齡組均普遍易感。目前檢測到的抗HCV并非保護性抗體。84、丁型肝炎傳染源與傳播途徑與乙型肝炎相似。人類對HDV普遍易感。目前仍未發現HDV的保護性抗體。

5、戊型肝炎傳染源與傳播途徑與甲肝相似。戊肝病人或隱性感染者是主要傳染源，主要經糞-口傳播。發病者主要見于成年人，孕婦感染HEV者病死率高?？笻EV多在感染后短期內消失。9一、概述——病理改變

其根本病變為肝細胞腫脹，氣球樣變性或嗜酸性變性，可有點灶狀或融合性壞死或凋亡小體，炎癥細胞浸潤及庫普弗細胞增生肥大。慢性病例可見肝纖維增生形成纖維間隔。肝衰竭可見肝細胞大量壞死。10二、護理評估——臨床表現1、急性肝炎〔1〕急性黃疸型肝炎：分三期，病程1-4個月。1〕黃疸前期：平均持續5-7天。顯著乏力、消化道病癥等。2〕黃疸期：持續2-6周。發熱消退，但尿色更黃，鞏膜、皮膚黃染，約2周到達頂峰。肝大、質軟，輕壓痛，局部輕度脾大。血膽紅素和轉氨酶升高、尿膽紅素陽性。3〕恢復期：平均持續4周。111、急性肝炎〔2〕急性無黃疸型肝炎僅表現為消化道病癥，肝功能呈輕、中度異常。122、慢性肝炎〔1〕輕度：病情較輕，病癥不明顯，或雖有病癥但肝功能僅1項或2項異常。〔2〕中度：病癥、體征和實驗室檢查介于輕度和重度之間。〔3〕重度：有明顯或持續出現的肝炎病癥、體征，包括疲乏、納差、厭油、腹脹、腹瀉；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持續異常。133、重型肝炎〔肝衰竭〕〔1〕臨床表現：1〕黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2〕肝臟進行性縮小，出現肝臭。3〕出血傾向，凝血酶原活動度〔PTA〕低于40%4〕迅速出現腹水、中毒性鼓腸。5〕肝性腦病6〕肝腎綜合征14〔2〕分型：急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭發病誘因多為起病后未適當休息、營養不良、嗜酒、服用損害肝臟藥物、妊娠或合并感染等。15165、肝炎后肝硬化在肝炎根底上開展為肝硬化，表現為肝功能異常及門靜脈高壓。17二、護理評估——實驗室及其他檢查

1、血清酶檢測2、血清蛋白檢測3、血清和尿膽紅素檢測4、凝血酶原活動度檢查5、血氨濃度監測6、肝炎病毒病原學〔標志物〕檢測18〔1〕甲型肝炎：1〕血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指標，是確診甲型肝炎最主要的標志物。2〕血清抗-HAV-IgG：為保護性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的患者。19〔2〕乙型肝炎HBsAg陽性見于HBV感染者?？?HBs為保護性抗體，陽性提示可能通過預防接種或過去感染HBV并產生免疫力。HBeAg陽性是病毒復制活潑與傳染性強的指標之一?？?HBe抗體陽性一是HBV復制減少或停止，傳染性較弱；另一種是HBV前C區基因發生變異，HBV復制仍然活潑，有較強的傳染性，甚至病情加重。HBcAg陽性，說明HBV有復制，因檢測難度較大，故較少用于臨床常規檢測。20IgM型抗-HBc抗體存在于急性期或慢性乙型肝炎發作期；IgG型抗-HBc抗體是過去感染的標志。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸〔HBVDNA〕陽性提示HBV的存在、復制、傳染性強?！?〕丙型肝炎1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA):在病程早期即可出現。2)丙型肝炎病毒抗體〔抗-HCV抗體〕：是HCV感染的標志物而不是保護性抗體。21〔4〕丁型肝炎血清或肝組織中的HDAg和HDVRNA陽性有確診意義?！?〕戊型肝炎常檢測抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，兩者均可作為近期感染的指標。22三、治療要點

1、急性肝炎〔1〕一般及支持療法〔2〕護肝藥物〔3〕抗病毒治療232、慢性肝炎〔1〕一般保肝藥物和支持療法〔2〕降轉氨酶的藥物〔3〕免疫調控藥物〔4〕抗病毒治療：干擾素、核苷〔酸〕類藥物。〔5〕中醫中藥治療：活血化瘀藥物和抗纖維化治療243、肝衰竭〔1〕一般治療及支持療法〔2〕促進肝細胞再生〔3〕并發癥的防治1〕出血防治：止血藥物；給予新鮮血漿或凝血因子復合物；H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁等；必要時使用環狀十四氨基酸等生長抑制；出現DIC時，補充凝血成分，慎用肝素。

252627〔4〕人工肝支持系統〔ALSS〕和肝移植：目的是替代已喪失的肝功能，去除患者血中的毒性物質，延長生存時間，為肝移植贏得時機。〔5〕中醫中藥：可用茵梔黃注射液輔助治療。28四、護理問題1、體溫過高與病毒感染、繼發感染、大量肝細胞壞死有關。2、有皮膚完整性受損的危險與膽鹽沉著刺激皮膚瘙癢；腹水形成、長期臥床有關。3、有感染的危險與免疫功能低下有關。4、焦慮與病情反復、擔憂疾病的預后有關。5、潛在并發癥出血、肝性腦病、腎衰竭。29五、護理目標

1、體溫下降至正常。2、保持皮膚完好、無腹水和肝腎并發癥。3、對疾病的發生開展了解，生活規律、勞逸結合，并能做到有效預防并發癥。4、無消極悲觀情緒，正確對待疾病，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。30六、護理措施

〔一〕活動無耐力1、休息與活動急性肝炎、慢性肝炎活動期、肝衰竭應臥床休息。肝功能正常1-3個月后可恢復日?；顒蛹肮ぷ?，防止過度勞累和重體力勞動。2、生活護理病情嚴重者需協助患者做好進餐、沐浴、大小便等生活護理。31〔二〕營養失調、低于機體需要量

1、介紹合理飲食的重要性2、飲食原那么〔1〕肝炎急性期：清淡、易消化、富含維生素的流食。如進食量太少，可遵醫囑靜脈補充?！?〕黃疸消退期：食欲好轉后，可逐漸增加飲食，少食多餐，應防止暴飲暴食。〔3〕肝炎后肝硬化、肝衰竭：可進低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化的飲食；血氨偏高、有肝性腦病的前驅病癥時應限制或禁食蛋白質；合并腹水、少尿者應限鈉、限水。32〔4〕各型肝炎患者的飲食禁忌：不宜長期攝入高糖高熱量飲食。腹脹者可減少產氣食品的攝入。各型肝炎患者均應禁飲酒，防止脂肪變性和致癌。3、觀察胃腸道病癥4、評估患者營養情況33〔三〕出血

1、觀察出血的表現應密切觀察生命體征，注意出血程度。2、及時抽血查血型、血紅蛋白及凝血功能等，并配血備用。3、告知患者不要用手挖鼻或用牙簽剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按壓10-15分鐘；鼓勵進食高維生素、易消化軟食，禁食過硬和粗糙的食物。4、假設發生出血時，根據不同出血部位給以相應護理。34〔四〕干擾素治療的不良反響

1、用藥前宣教2、用藥期間護理〔1〕發熱反響〔2〕胃腸道反響〔3〕脫發〔4〕肝功能損害〔5〕神經精神病癥〔6〕周圍血象改變3、定期復查35〔五〕心理護理主動跟患者進行交流，撫慰患者，并耐心講解疾病的發生開展過程，指導患者正確對待疾病，保持穩定、積極的情緒，加強鍛煉，解釋說明各項治療及護理的目的，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。36〔六〕健康指導

1、疾病預防指導〔1〕甲型和戊型肝炎應預防消化道傳播〔2〕乙、丙、丁型肝炎預防重點那么在于防止通過血液和體液傳播2、保護易感人群3、意外暴露后的預防4、疾病知識指導5、用藥指導與病情監測37七、護