醫院評審護理管理制度一、總則（一）目的為加強醫院護理管理，提高護理質量，確保醫療安全，依據相關法律法規及醫院評審標準，制定本護理管理制度。本制度旨在規范護理工作流程，明確各級護理人員職責，提升護理團隊整體素質，為患者提供優質、高效、安全的護理服務，以滿足醫院評審要求，促進醫院可持續發展。（二）適用范圍本制度適用于醫院全體護理人員，包括護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師等不同層級護理人員，以及護理管理人員、護理輔助人員等相關崗位工作人員。涵蓋醫院各個科室的護理工作，包括臨床科室、手術室、急診科、重癥醫學科、供應室、門診等部門。（三）制定依據1.《中華人民共和國護士管理辦法》2.《醫療機構管理條例》3.《醫院評審暫行辦法》4.《三級綜合醫院評審標準實施細則》5.其他相關法律法規及行業標準二、護理組織管理（一）護理管理體系1.建立醫院護理質量管理委員會，由護理部主任擔任主任委員，各科室護士長為委員。護理質量管理委員會負責制定護理質量管理目標、計劃和質量標準，定期對全院護理質量進行檢查、評估和分析，提出改進措施并監督實施。2.護理部作為醫院護理工作的管理職能部門，負責全院護理工作的組織、協調、指導和監督。護理部主任全面負責護理管理工作，制定護理工作計劃和規章制度，合理調配護理人員，定期檢查護理質量，組織護理人員培訓和考核等。3.各科室設立護士長，負責本科室護理工作的具體管理。護士長要合理安排本科室護理人員工作，組織護理業務學習和技術培訓，落實護理質量控制措施，及時解決本科室護理工作中存在的問題，確保本科室護理工作質量。（二）護理人員崗位職責1.護理部主任崗位職責負責制定全院護理工作計劃、目標和質量標準，并組織實施和監督檢查。負責護理人員的選拔、聘任、調配、考核、獎懲等工作，合理配置護理人力資源。組織護理人員業務培訓和技術考核，提高護理人員業務水平和綜合素質。定期召開護理工作會議，分析護理工作情況，協調解決護理工作中的問題。負責與醫院其他部門的溝通協調，保障護理工作順利開展。參與醫院的管理決策，為醫院發展提供護理專業方面的建議。2.護士長崗位職責在護理部主任的領導下，負責本科室護理工作的管理，制定本科室護理工作計劃并組織實施。合理安排本科室護理人員工作，根據患者病情和護理工作量，科學調配護理人力資源，確保護理工作有序進行。組織本科室護理人員業務學習和技術培訓，定期進行護理查房和病例討論，提高護理人員業務水平和解決實際問題的能力。負責本科室護理質量控制，嚴格執行各項護理規章制度和操作規程，定期檢查護理質量，及時發現和糾正護理工作中的缺陷和不足。加強與本科室醫生及其他科室的溝通協調，密切觀察患者病情變化，確保患者得到及時有效的治療和護理。關心本科室護理人員的工作和生活，了解護理人員的思想動態，做好護理人員的思想政治工作，營造良好的工作氛圍。負責本科室護理物品、設備的管理，確保其完好率和正常使用，合理控制科室成本。3.護士崗位職責認真執行各項護理規章制度和操作規程，正確執行醫囑，準確及時完成各項護理工作任務。觀察患者的病情變化，及時發現并報告患者的異常情況，配合醫生進行搶救和治療。做好患者的基礎護理和心理護理，關心患者的生活起居，滿足患者的身心需求，促進患者康復。協助醫生進行各種檢查和治療操作，負責采集患者的標本，做好術前準備和術后護理工作。向患者及家屬進行健康教育，指導患者正確的飲食、休息、康復鍛煉等，提高患者的自我保健意識和能力。參與病房管理，保持病房環境整潔、安靜、舒適，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。認真做好護理記錄，及時、準確、完整地記錄患者的病情變化、治療護理措施及效果等，為醫療護理工作提供可靠依據。參與護理教學和科研工作，指導實習護士和進修護士，積極開展新技術、新項目，提高護理工作質量和水平。（三）護理人員資質與培訓1.資質要求護理人員必須具備相應的執業資格證書，經注冊后方可從事護理工作。新入職護士應在試用期內通過醫院組織的崗前培訓和考核，熟悉醫院規章制度、護理工作流程和崗位職責，考核合格后方可獨立上崗。不同層級護理人員應具備相應的專業技術職稱和臨床工作經驗，按照醫院規定參加繼續教育培訓和考核，以保持專業技術水平的不斷提升。2.培訓計劃護理部根據醫院發展需求和護理人員實際情況，制定年度護理人員培訓計劃。培訓計劃應包括業務知識培訓、技術操作培訓、職業道德培訓等內容，明確培訓目標、培訓方式、培訓時間和培訓師資等。業務知識培訓涵蓋基礎護理學、專科護理學、急救護理學、護理管理學、護理心理學等方面的知識，定期邀請專家進行專題講座，組織護理人員參加學術交流活動，鼓勵護理人員開展自學和小組討論。技術操作培訓按照護理技術操作規范和標準，進行各項基礎護理操作、專科護理操作的培訓和考核，確保護理人員熟練掌握操作技能，提高操作的準確性和規范性。職業道德培訓注重培養護理人員的敬業精神、責任心、愛心和同情心，加強護理人員的職業道德教育，樹立良好的職業形象。3.培訓實施護理部負責組織實施全院性的護理培訓工作，定期舉辦培訓班、講座、學術交流等活動。各科室根據本科室實際情況，制定本科室護理人員培訓計劃，并組織實施。培訓方式采用集中授課、現場演示、模擬演練、案例分析、網絡學習等多種形式相結合，以提高培訓效果。培訓過程中要注重理論與實踐相結合，加強對護理人員實際操作能力和解決問題能力的培養。建立護理人員培訓檔案，記錄護理人員參加培訓的內容、時間、考核成績等信息，作為護理人員績效考核、職稱晉升、崗位聘任的重要依據。4.考核與評估護理部定期對護理人員的培訓效果進行考核評估，考核方式包括理論考試、技能操作考核、工作表現評價等。考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級，對考核合格者頒發培訓合格證書，對考核不合格者進行補考或再次培訓。各科室護士長負責對本科室護理人員的日常工作表現進行考核評估，包括工作態度、工作質量、工作效率、團隊協作等方面。考核結果與護理人員的績效獎金掛鉤，激勵護理人員積極工作，提高工作質量。護理部定期對全院護理培訓工作進行總結分析，根據考核評估結果和臨床實際需求，及時調整培訓計劃和內容，不斷改進培訓方法和手段，提高培訓質量和效果。三、護理質量管理（一）護理質量標準1.制定完善的護理質量標準體系，涵蓋基礎護理質量標準、專科護理質量標準、護理文件書寫質量標準、護理安全質量標準、護理管理質量標準等方面。各項質量標準應明確具體的考核指標和評分方法，確保護理工作有章可循、有據可依。2.基礎護理質量標準包括患者的生活護理、病情觀察、護理記錄、病房管理等方面的要求。要求護理人員做到“七潔”（頭發、口腔、皮膚、手足、會陰、床單清潔）、“五防”（防壓瘡、防墜床、防燙傷、防窒息、防交叉感染），密切觀察患者病情變化，及時準確記錄護理情況，保持病房環境整潔、舒適、安全。3.專科護理質量標準根據不同科室的專科特點制定，如手術室護理質量標準、急診科護理質量標準、重癥醫學科護理質量標準等。各專科護理質量標準應突出專科護理技術要求，確保專科護理措施落實到位，提高專科護理水平。4.護理文件書寫質量標準規定了護理記錄的格式、內容、書寫要求等。護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的病情變化和護理過程。護理文件書寫應使用規范的醫學術語，字跡清晰，不得涂改、偽造。5.護理安全質量標準包括護理安全管理制度、護理風險評估、患者身份識別、用藥安全、輸血安全、手術安全等方面的要求。加強護理安全管理，識別和評估護理過程中的潛在風險，采取有效的防范措施，確保患者安全。6.護理管理質量標準對護理組織管理、護理人員培訓與考核、護理質量控制、護理信息管理等方面進行規范。要求護理管理工作科學、規范、高效，不斷提高護理管理水平。（二）護理質量控制1.建立護理質量控制體系，實行三級質量控制。護理部負責全院護理質量的宏觀控制，定期對全院護理質量進行檢查、評估和分析，制定改進措施并組織實施；科室護士長負責本科室護理質量的環節控制，每天對本科室護理工作進行檢查，及時發現和糾正護理工作中的問題；科室護理組長或質控員負責對本科室護理工作進行自我控制，對自己所負責的患者護理工作進行全程質量監控，確保護理質量達標。2.護理質量控制方法采用定期檢查與不定期抽查相結合、全面檢查與重點檢查相結合、現場檢查與非現場檢查相結合等方式。護理部每月組織一次全院性的護理質量大檢查，科室護士長每周組織一次本科室護理質量檢查，護理組長或質控員每天對本科室護理工作進行檢查。檢查內容按照護理質量標準進行，對檢查中發現的問題及時記錄，并進行原因分析，提出整改措施，跟蹤整改效果。3.建立護理質量缺陷登記本，對護理工作中出現的質量缺陷進行詳細記錄，包括缺陷發生的時間、地點、責任人、原因分析、整改措施及效果評價等。定期對護理質量缺陷進行分析總結，找出護理質量問題的共性和原因，制定針對性的預防措施，防止類似問題再次發生。4.護理質量控制結果與護理人員的績效考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。對護理質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對護理質量不達標的科室和個人進行批評教育、扣發績效獎金等處罰，并責令限期整改。通過激勵機制，調動護理人員提高護理質量的積極性和主動性。（三）護理質量持續改進1.定期召開護理質量分析會，由護理質量管理委員會成員、護理部主任、各科室護士長等參加。分析會上對全院護理質量檢查結果進行通報，對護理質量存在的問題進行深入分析，查找原因，制定改進措施。護理質量分析會要注重總結經驗教訓，提出針對性的改進建議，不斷完善護理質量管理制度和流程。2.建立護理質量持續改進機制，對護理質量問題進行跟蹤管理。針對護理質量檢查中發現的問題，責任科室要制定具體的整改措施，并在規定時間內完成整改。護理部對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對反復出現的護理質量問題，要進行重點研究和分析，采取有效的防范措施，防止問題再次發生。3.鼓勵護理人員積極參與護理質量改進活動，提出合理化建議。對在護理質量改進方面取得顯著成效的護理人員和科室，給予表彰和獎勵。通過開展護理質量持續改進活動，不斷提高護理質量，提升患者滿意度。4.關注護理質量相關指標的變化，定期對護理質量指標進行統計分析。如患者滿意度、護理差錯發生率、壓瘡發生率、跌倒墜床發生率等指標，通過分析指標變化趨勢，評估護理質量改進效果，及時調整護理質量控制策略和措施，實現護理質量的持續提升。四、護理安全管理（一）護理安全管理制度1.建立健全護理安全管理制度，明確護理人員在護理工作中的安全職責和工作流程。護理安全管理制度包括護理安全風險評估制度、患者身份識別制度、護理查對制度、護理交接班制度、護理不良事件報告制度、護理安全警示制度等。2.護理安全風險評估制度要求護理人員對患者進行全面的風險評估，包括患者的病情、意識狀態、自理能力、心理狀態、用藥情況、環境因素等，識別潛在的護理安全風險，并采取相應的防范措施。3.患者身份識別制度規定在進行各項護理操作前，必須嚴格執行患者身份識別程序，采用至少兩種以上的識別方式，如姓名、性別、年齡、床號、腕帶等，確保患者身份準確無誤。4.護理查對制度要求護理人員在執行醫囑、給藥、輸血、手術等操作時，必須嚴格進行查對，做到“三查七對”。“三查”即操作前、操作中、操作后查；“七對”即對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。5.護理交接班制度明確了交接班的時間、內容、程序和要求。交接班時，交班護士要詳細報告患者的病情變化、治療護理措施、用藥情況、特殊護理事項等，接班護士要認真聽取交班內容，并進行床邊交接，確保患者護理的連續性和安全性。6.護理不良事件報告制度規定護理人員在發生護理不良事件后，應立即報告科室護士長，并及時采取有效的處理措施，最大限度地減少對患者的傷害。科室護士長要在規定時間內填寫護理不良事件報告表，上報護理部。護理部對護理不良事件進行調查分析，制定改進措施，防止類似事件再次發生。7.護理安全警示制度在病房、治療室、手術室等重點區域設置安全警示標識，提醒護理人員注意護理安全。對一些高風險的護理操作、藥品、設備等，要進行重點標識和管理，防止發生護理差錯和事故。（二）護理風險評估與防范1.護理人員應根據患者的病情和個體差異，對患者進行全面的護理風險評估。評估內容包括患者的跌倒風險、墜床風險、壓瘡風險、管路滑脫風險、用藥風險、輸血風險等。根據評估結果，采取相應的防范措施，如設置警示標識、加床檔、加強巡視、做好皮膚護理、妥善固定管路等。2.對于高風險患者，如老年患者、兒童患者、意識障礙患者、病情危重患者等，要進行重點關注和護理。制定個性化的護理計劃，加強護理措施的落實，確保患者安全。3.定期對護理人員進行護理風險防范知識培訓，提高護理人員的風險意識和防范能力。培訓內容包括護理安全管理制度、護理風險評估方法、常見護理風險的防范措施等。通過培訓，使護理人員熟悉護理風險防范知識，掌握正確的護理操作技能，減少護理風險的發生。4.加強對護理工作環境的安全管理，保持病房環境整潔、安靜、舒適，通道暢通無阻。定期檢查護理設備、設施的安全性，確保其正常運行。對存在安全隱患的設備、設施及時進行維修或更換，防止因設備故障引發護理安全事故。（三）護理不良事件管理1.護理不良事件是指在護理工作中，由于各種原因導致的患者死亡、傷殘、組織器官損傷以及其他嚴重不良后果的事件，包括護理差錯、護理事故、護理并發癥等。護理人員在發生護理不良事件后，應立即停止正在進行的操作，采取有效的急救措施，保護患者生命安全，并及時報告科室護士長。2.科室護士長接到報告后，要立即組織相關人員對護理不良事件進行調查處理。調查內容包括事件發生的經過、原因分析、采取的措施及效果等。在調查過程中，要客觀、公正、全面地收集相關證據，分析事件的原因，明確責任。3.護理部接到科