顱內動脈瘤夾閉術演講人：日期:目錄CATALOGUE02術前評估方法03手術關鍵步驟04術中操作要點05術后管理規范06并發癥防治01概述與病理基礎01概述與病理基礎PART動脈瘤定義與分類動脈瘤是指動脈血管壁上的脆弱部分向外膨出形成的囊狀突起，其內充滿血液。動脈瘤定義根據形態和發病部位，動脈瘤可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤等類型。動脈瘤分類顱內動脈瘤病理生理炎癥反應與細胞凋亡炎癥反應和細胞凋亡在顱內動脈瘤的發生和發展過程中起重要作用。03顱內動脈瘤的發生與血管壁的結構異常有關，如肌纖維發育不良、膠原纖維缺失等。02血管壁結構異常血流動力學因素顱內動脈瘤形成與血流動力學因素有關，如血流沖擊、渦流和血管壁切應力等。01常見發病部位分布前交通動脈大腦中動脈頸內動脈其他部位前交通動脈是顱內動脈瘤最常見的發病部位之一，約占所有顱內動脈瘤的30%-40%。大腦中動脈也是顱內動脈瘤的常見發病部位，尤其是其分支處。頸內動脈的動脈瘤發病率也較高，尤其是后交通動脈起始部和眼動脈起始部。如椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等也可發生顱內動脈瘤，但相對較少見。02術前評估方法PART影像學檢查（DSA/CTA/MRA）DSA（數字減影血管造影）為顱內動脈瘤診斷的金標準，可清晰顯示動脈瘤的位置、大小、形態以及與載瘤動脈的關系。CTA（CT血管成像）MRA（磁共振血管成像）對顱內動脈瘤的檢出率與DSA接近，且能顯示瘤體與顱骨之間的關系，便于手術入路設計。無需造影劑，可顯示顱內動脈瘤的大小、形態和位置，對于手術方案的制定具有重要參考價值。123Hunt-Hess分級根據患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）、年齡、動脈瘤部位和大小等因素進行分級，級別越高手術風險越大。WFNS分級改良Fisher分級根據患者是否出現蛛網膜下腔出血、腦室積血等進行分級，級別越高手術風險越大。根據患者的意識狀態、偏癱、腦神經癱瘓等體征進行分級，級別越高手術風險越大。患者體征分級標準手術風險分層體系動脈瘤大小動脈瘤位置動脈瘤形態患者狀況動脈瘤越大，手術風險越高，尤其是巨大動脈瘤（直徑>25mm）。不規則動脈瘤、多發性動脈瘤手術風險較高，易在術中破裂。位于后交通動脈、頸內動脈等位置的動脈瘤手術風險較高。年齡、基礎疾病（如高血壓、糖尿病等）、凝血功能等因素都會影響手術風險。03手術關鍵步驟PART麻醉與體位選擇采用全身麻醉，確保患者在手術過程中無痛感。麻醉方式體位選擇頭部固定根據動脈瘤位置和手術入路，選擇合適的手術體位，如側臥位、仰臥位等，確保手術視野清晰、操作方便。使用頭架或頭托將患者頭部固定，防止手術過程中頭部移動。開顱與動脈瘤暴露根據動脈瘤位置和大小，選擇合適的開顱方式，如翼點入路、額顳入路等，充分暴露動脈瘤及其周圍結構。開顱方式在分離腦組織時，需采取輕柔、細致的操作，避免腦組織損傷。腦組織保護對于術中出血點，需及時止血，保持手術視野清晰。止血處理根據動脈瘤的形態、大小、載瘤動脈的直徑和壁厚等因素，選擇合適的瘤夾，確保夾閉完全且不會對載瘤動脈造成損傷。瘤夾選擇與精準定位瘤夾選擇在顯微鏡下精確找到動脈瘤的瘤頸，確保瘤夾放置的位置準確，夾閉動脈瘤后不會引起載瘤動脈狹窄或閉塞。精準定位夾閉動脈瘤后，需檢查瘤夾的位置和夾閉效果，如有需要，可調整瘤夾的位置或更換更合適的瘤夾。瘤夾調整04術中操作要點PART載瘤動脈臨時阻斷技巧阻斷時間的選擇阻斷后的觀察阻斷方法的選擇在阻斷載瘤動脈之前，需確保患者已充分肝素化，以防止血栓形成。阻斷時間應盡可能短暫，以避免造成腦缺血。可以采用球囊阻斷、臨時夾閉或者血管內栓塞等方法進行載瘤動脈的臨時阻斷。具體方法的選擇應根據患者的實際情況和手術需求來確定。在臨時阻斷載瘤動脈后，應密切觀察患者的生命體征和神經功能，以便及時發現并處理任何可能的缺血癥狀。瘤頸解剖與夾閉策略為了準確夾閉瘤頸，需要充分暴露手術視野，包括瘤頸及其周圍的解剖結構。這可能需要通過調整手術入路、牽拉腦組織等方法來實現。瘤頸的暴露瘤頸的解剖夾閉策略的選擇在夾閉瘤頸之前，需要仔細解剖瘤頸的結構，包括其位置、形態以及與周圍血管的關系等。這有助于確定夾閉的位置和角度。根據瘤頸的大小、形態和位置等因素，選擇合適的夾閉策略。常用的夾閉方法有直接夾閉、塑形夾閉和包裹性夾閉等。在夾閉瘤頸后，應盡快進行熒光造影，以驗證夾閉效果。熒光造影可以清晰地顯示動脈瘤是否已被完全夾閉，以及載瘤動脈的血流情況。術中熒光造影驗證熒光造影的時機在熒光造影過程中，應仔細觀察動脈瘤的充盈情況、熒光強度以及是否有熒光滲漏等現象。這些觀察結果有助于判斷夾閉效果是否滿意，以及是否需要進一步調整夾閉策略。熒光造影的觀察雖然熒光造影在驗證夾閉效果方面具有重要作用，但它也存在一定的局限性。例如，對于小動脈瘤或深在腦實質內的動脈瘤，熒光造影可能無法準確顯示其全貌。因此，在術中還需要結合其他方法進行綜合評估。熒光造影的局限性05術后管理規范PART持續監測患者的意識狀態，及時發現昏迷或意識障礙。對患者進行詳細的神經功能評估，包括語言、肢體運動、感覺、視力等方面。顱內壓升高可能導致腦水腫和腦疝，需定時監測。確保腦脊液循環通暢，避免腦脊液積聚和感染。神經功能監護措施意識狀態監測神經功能評估顱內壓監測腦脊液循環監測抗血管痙攣藥物方案6px6px6px鈣通道阻滯劑，可防止血管痙攣，減少腦組織缺血。尼莫地平如依前列醇，具有抗血小板聚集和擴張血管的作用，有助于改善腦微循環。前列環素類藥物通過擴張血管和降低血壓來減少腦血管痙攣的風險。硫酸鎂010302如地塞米松，可減輕腦水腫和炎癥反應。激素類藥物04長期隨訪影像計劃復查CT/MRIDSA復查腦電圖監測顱內壓監測術后3-6個月復查頭顱CT或MRI，以評估動脈瘤夾閉效果和有無復發。術后1年復查腦血管造影（DSA），確認動脈瘤完全閉塞。對于有癲癇病史的患者，應進行腦電圖監測，以評估大腦電活動是否正常。對于有顱內壓增高的患者，需定期進行顱內壓監測，以及時處理可能出現的顱內壓增高癥狀。06并發癥防治PART緊急控制出血使用吸引器、止血材料或臨時阻斷夾等方法，迅速控制動脈瘤破裂出血。緊急夾閉動脈瘤盡快夾閉動脈瘤頸，防止繼續出血和血腫擴大。藥物治療可給予止血藥、降顱壓藥等，以減輕顱內壓力和出血。腦脊液引流如有必要，可進行腦脊液引流，以降低顱內壓。術中破裂應急處理術后腦缺血預防血壓管理術后密切監測血壓，避免過高或過低的血壓，以維持腦灌注壓穩定。01藥物治療使用鈣離子拮抗劑、抗血小板藥等，預防腦血管痙攣和血栓形成。02血液稀釋降低血液黏稠度，增加腦血流量，預防腦缺血。03腦脊液循環保持腦脊液循環通暢，