中醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理制度一、總則1.目的為加強中醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護患者合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》等法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，結合我院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于我院全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員及其他工作人員。3.基本原則（1）依法執(zhí)業(yè)原則。嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法開展醫(yī)療活動，確保各項醫(yī)療行為合法合規(guī)。（2）質量第一原則。把醫(yī)療質量放在首位，建立健全質量管理體系，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平。（3）患者至上原則。尊重患者權益，關愛患者身心健康，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。（4）全員參與原則。依法執(zhí)業(yè)管理工作涉及醫(yī)院各個部門和全體員工，強化全員依法執(zhí)業(yè)意識，共同推進依法執(zhí)業(yè)管理工作。二、機構與人員管理（一）機構設置1.醫(yī)院按照《醫(yī)療機構管理條例》及相關規(guī)定，依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準登記的診療科目開展診療活動。2.醫(yī)院內(nèi)部設置的臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室等，應符合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)醫(yī)院法定代表人批準后設立，并報衛(wèi)生行政部門備案。（二）人員資質管理1.從事醫(yī)療、護理、醫(yī)技等專業(yè)技術工作的人員，必須依法取得相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。2.醫(yī)院人力資源部門負責建立員工資質檔案，對員工的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、學歷證書等進行審核、登記和管理，并定期進行查驗。3.新入職員工應在入職后[X]個工作日內(nèi)，將相關執(zhí)業(yè)資格證書原件交人力資源部門審核，復印件留存?zhèn)浒浮Ｈ缬凶兏鼒?zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等情況，應在變更后[X]個工作日內(nèi)告知人力資源部門，并提交相關證明材料。4.醫(yī)院定期組織對員工執(zhí)業(yè)資格證書進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對無證上崗、超范圍執(zhí)業(yè)等違法行為，依法依規(guī)嚴肅處理。（三）人員聘用與培訓1.醫(yī)院根據(jù)工作需要，按照公開、公平、公正的原則，招聘具有相應資質和能力的人員。招聘過程中嚴格審查應聘人員的執(zhí)業(yè)資格證書等相關證件，確保所聘人員符合依法執(zhí)業(yè)要求。2.建立健全員工培訓制度，定期組織員工參加法律法規(guī)、業(yè)務知識、職業(yè)道德等方面的培訓。培訓內(nèi)容應包括國家最新法律法規(guī)、醫(yī)療質量管理規(guī)范、醫(yī)療糾紛防范與處理等，不斷提高員工依法執(zhí)業(yè)意識和業(yè)務水平。3.新入職員工上崗前必須接受醫(yī)院組織的崗前培訓，培訓合格后方可上崗。培訓時間不少于[X]個工作日，培訓內(nèi)容包括醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、依法執(zhí)業(yè)要求等。4.對涉及醫(yī)療技術準入、特殊診療技術操作等關鍵崗位的人員，應進行專項培訓，確保其掌握相關技術規(guī)范和操作規(guī)程，并取得相應的技術資質證書。三、診療活動管理（一）診療科目管理1.嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目開展診療活動，不得擅自增加、變更診療科目。如需增加或變更診療科目，應按照規(guī)定程序向衛(wèi)生行政部門申請辦理審批手續(xù)。2.醫(yī)院定期對診療科目開展情況進行自查，確保診療服務與核準登記的診療科目相符。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時整改，情節(jié)嚴重的依法依規(guī)處理。（二）醫(yī)療技術準入管理1.建立醫(yī)療技術臨床應用管理制度，對開展的醫(yī)療技術進行分類分級管理。嚴格按照國家有關規(guī)定，對限制類技術、高風險技術等實行審批管理，未經(jīng)審批不得開展。2.成立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，負責對醫(yī)院開展的新技術、新項目進行論證、審核和審批。申請開展新技術、新項目的科室，應提交詳細的技術方案、人員資質、設備條件、風險評估等資料，經(jīng)管理委員會審核通過后，報醫(yī)院法定代表人批準，并報衛(wèi)生行政部門備案。3.加強對已開展醫(yī)療技術的跟蹤管理，定期評估技術應用效果、安全性和有效性。對存在安全隱患或技術應用效果不佳的技術，及時采取整改措施或停止應用。（三）病歷書寫與管理1.嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定，規(guī)范病歷書寫。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療行為的全過程。2.醫(yī)務人員應在醫(yī)療活動結束后及時書寫病歷，急診病歷應在搶救結束后[X]小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。住院病歷應在患者入院后[X]小時內(nèi)完成首次病程記錄。3.加強病歷質量控制，成立病歷質量控制小組，定期對病歷進行檢查、評估和反饋。對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，確保病歷質量符合要求。4.病歷應妥善保管，按照規(guī)定的保存期限和要求進行保存。嚴禁隱匿、偽造、篡改、銷毀病歷等違法行為。（四）醫(yī)療收費管理1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療收費政策和物價部門核定的收費標準，不得擅自提高或降低收費標準，不得自立項目收費。2.醫(yī)院財務部門負責收費管理工作，設立專門的收費窗口，配備具備相應資質的收費人員。收費人員應熟練掌握收費標準和操作流程，準確收費，及時開具票據(jù)。3.建立醫(yī)療收費公示制度，在醫(yī)院顯著位置公示收費項目、收費標準、收費依據(jù)等信息，接受患者和社會監(jiān)督。4.加強對醫(yī)療收費的內(nèi)部審計和監(jiān)督檢查，定期對收費情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對違規(guī)收費行為，依法依規(guī)嚴肅處理，并追究相關人員責任。四、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風險管理1.建立醫(yī)療風險管理制度，對醫(yī)療活動中可能存在的風險進行識別、評估和防控。定期進行醫(yī)療風險排查，分析風險因素，制定相應的防范措施。2.加強醫(yī)患溝通，完善醫(yī)患溝通制度。醫(yī)務人員在診療過程中應主動與患者溝通，如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等信息，保障患者的知情權和選擇權。3.建立醫(yī)療糾紛預警機制，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療糾紛隱患。對可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的投訴、舉報、爭議等情況，及時進行調(diào)查、分析和處理，避免矛盾激化。（二）醫(yī)療安全不良事件報告與處理1.建立醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵全體員工積極報告醫(yī)療安全不良事件。不良事件報告應及時、準確、完整，不得隱瞞或遲報。2.對報告的醫(yī)療安全不良事件進行調(diào)查、分析和評估，確定事件的性質和嚴重程度。根據(jù)事件原因采取相應的改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.建立醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)庫，對事件進行分類統(tǒng)計和分析，總結經(jīng)驗教訓，為持續(xù)改進醫(yī)療安全管理提供依據(jù)。（三）醫(yī)院感染管理1.嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》等相關規(guī)定，加強醫(yī)院感染管理工作。建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。2.醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作原則和消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染防控管理。3.定期對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒質量符合要求。對醫(yī)院感染病例及時進行監(jiān)測、報告和處置，有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。五、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》等相關法律法規(guī)及《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，加強藥品管理工作。建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)院藥事管理委員會負責制定藥品采購計劃，審核藥品品種、規(guī)格、劑型等。藥品采購應通過合法渠道，從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資質的企業(yè)采購藥品，確保藥品質量安全。3.加強藥品儲存管理，按照藥品儲存條件要求，設置相應的倉庫和設施設備，分類存放藥品。定期對藥品進行盤點、清查，確保賬物相符。4.規(guī)范藥品調(diào)配使用，藥師應認真審核處方，嚴格按照操作規(guī)程調(diào)配藥品，確保用藥安全。加強對特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的管理，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度。（二）醫(yī)療器械管理1.按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，加強醫(yī)療器械管理工作。建立醫(yī)療器械管理制度，對醫(yī)療器械的采購、驗收、儲存、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)進行全程管理。2.醫(yī)院設備管理部門負責醫(yī)療器械的采購工作，應從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營資質的企業(yè)采購合格的醫(yī)療器械產(chǎn)品。采購過程中應嚴格審核供應商資質、產(chǎn)品質量、售后服務等情況。3.醫(yī)療器械驗收應嚴格按照標準進行，確保產(chǎn)品質量符合要求。驗收合格的醫(yī)療器械應及時入庫，并做好登記和標識。加強醫(yī)療器械儲存管理，定期檢查醫(yī)療器械的質量狀況，確保其性能完好。4.規(guī)范醫(yī)療器械使用，醫(yī)務人員應嚴格按照操作規(guī)程使用醫(yī)療器械，確保使用安全。加強對醫(yī)療器械的維護保養(yǎng)，定期進行校準、檢測和維修，確保醫(yī)療器械正常運行。對超過使用期限、損壞無法修復等醫(yī)療器械，應及時辦理報廢手續(xù)。六、信息管理1.按照國家有關法律法規(guī)及醫(yī)院信息管理相關規(guī)定，加強醫(yī)院信息化建設和信息管理工作。建立健全醫(yī)院信息管理制度，規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設、維護、使用和安全管理。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)應符合衛(wèi)生行政部門的要求，能夠準確、完整地記錄和存儲患者的基本信息、診療信息、醫(yī)療費用信息等。確保信息數(shù)據(jù)的安全可靠，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.醫(yī)務人員應正確使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，按照操作規(guī)程錄入和查詢信息。嚴禁違規(guī)操作信息系統(tǒng)，篡改、刪除、偽造信息數(shù)據(jù)等。4.加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護和管理，定期進行系統(tǒng)升級、故障排查和數(shù)據(jù)備份。保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，為臨床醫(yī)療、管理決策等提供及時、準確的信息支持。七、監(jiān)督檢查與考核1.成立依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查小組，定期對醫(yī)院各部門依法執(zhí)業(yè)情況進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括機構與人員管理、診療活動管理、醫(yī)療安全管理、藥品與醫(yī)療器械管理、信息管理等方面。2.監(jiān)督檢查小組通過查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，責令相關部門限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到有效解決。3.將依法執(zhí)業(yè)情況納入醫(yī)院績效考核體系，對依法執(zhí)業(yè)工作表現(xiàn)突出