抗菌素藥物臨床管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)抗菌素藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌素藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)工作人員在抗菌素藥物臨床使用過(guò)程中的管理。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴(yán)格掌握抗菌素藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，權(quán)衡患者的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)，確保用藥安全有效。2.分級(jí)管理原則：根據(jù)抗菌素藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌素藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。3.合理用藥原則：依據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌素藥物，制定個(gè)體化的給藥方案，避免盲目用藥、過(guò)度用藥。二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）抗菌素藥物管理工作小組成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌素藥物管理工作小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)院抗菌素藥物臨床應(yīng)用工作，制定和修訂相關(guān)管理制度、工作規(guī)范和技術(shù)指南，定期組織檢查和評(píng)估，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問(wèn)題。（二）各部門(mén)職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抗菌素藥物臨床應(yīng)用的日常管理工作，定期對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行督促整改。組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、預(yù)警和超常使用的干預(yù)工作，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。2.藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購(gòu)、供應(yīng)和管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)渠道暢通。定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向抗菌素藥物管理工作小組報(bào)告，并反饋給臨床科室。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用的藥學(xué)技術(shù)支持，參與臨床藥物治療方案的制定，指導(dǎo)臨床合理用藥。3.感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作，定期發(fā)布醫(yī)院感染信息，分析醫(yī)院感染趨勢(shì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供依據(jù)。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查和分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，防止因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)和考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)。4.臨床科室科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度和規(guī)范，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)囑，根據(jù)患者病情合理選用抗菌藥物，制定個(gè)體化的給藥方案，并做好用藥記錄和觀察。護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行抗菌藥物給藥操作，觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好護(hù)理記錄。三、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級(jí)管理辦法1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和病情，直接選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，并在病歷中記錄用藥理由。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：患者病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生開(kāi)具處方，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征和理由。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：患者病情需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具處方，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征、會(huì)診意見(jiàn)及理由。（三）越級(jí)使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購(gòu)與供應(yīng)管理（一）采購(gòu)原則1.根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，科學(xué)制定抗菌藥物采購(gòu)計(jì)劃，優(yōu)先采購(gòu)臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充足的抗菌藥物品種。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物品種數(shù)量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。（二）采購(gòu)程序1.藥劑科定期統(tǒng)計(jì)各臨床科室抗菌藥物使用情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需求，制定抗菌藥物采購(gòu)目錄和計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2.按照藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)抗菌藥物，確保采購(gòu)渠道合法、規(guī)范。3.采購(gòu)的抗菌藥物應(yīng)具有合法資質(zhì)，嚴(yán)格驗(yàn)收藥品質(zhì)量，確保藥品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用要求。（三）供應(yīng)管理1.藥劑科應(yīng)保證抗菌藥物的供應(yīng)，不得出現(xiàn)因藥品供應(yīng)不足影響臨床治療的情況。2.建立抗菌藥物庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存，合理控制庫(kù)存數(shù)量，避免藥品積壓和過(guò)期失效。3.對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)行專柜加鎖、專人管理，嚴(yán)格按照規(guī)定的流程調(diào)配和發(fā)放。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）：每月統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物使用量，按照規(guī)定公式計(jì)算AUD，并進(jìn)行分析評(píng)估。2.抗菌藥物使用率：統(tǒng)計(jì)住院患者、門(mén)診患者使用抗菌藥物的人數(shù)占同期收治患者總?cè)藬?shù)的比例。3.抗菌藥物使用品種數(shù)：統(tǒng)計(jì)各臨床科室使用抗菌藥物的品種數(shù)量。4.病原學(xué)送檢率：統(tǒng)計(jì)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療患者總例數(shù)的比例。（二）監(jiān)測(cè)方法1.信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期收集、統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，生成相關(guān)報(bào)表和分析圖表。2.病歷點(diǎn)評(píng)：定期抽取一定數(shù)量的住院病歷和門(mén)診處方，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，檢查是否存在不合理用藥問(wèn)題。3.專項(xiàng)調(diào)查：針對(duì)特定的抗菌藥物品種或臨床科室，開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查，深入分析抗菌藥物使用情況。（三）預(yù)警機(jī)制1.當(dāng)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)超出規(guī)定范圍時(shí)，發(fā)出預(yù)警信號(hào)。2.對(duì)預(yù)警信息進(jìn)行分析評(píng)估，查找原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，如組織培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)督檢查、調(diào)整用藥政策等。3.連續(xù)三個(gè)月出現(xiàn)抗菌藥物超常使用情況的科室，予以全院通報(bào)批評(píng)，并限制該科室抗菌藥物的使用權(quán)限。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門(mén)共同制定抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物合理使用的法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應(yīng)用指南、專業(yè)知識(shí)和技能等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院性的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋抗菌藥物的最新進(jìn)展、臨床合理應(yīng)用案例分析等。2.各臨床科室應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，開(kāi)展病例討論、經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加外部學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)講座等，及時(shí)了解抗菌藥物臨床應(yīng)用的新知識(shí)、新技術(shù)。（三）考核制度1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與職稱晉升、績(jī)效考核等掛鉤。2.考核內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)知識(shí)、臨床應(yīng)用能力、用藥合理性等方面。3.對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，仍不合格的，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部等部門(mén)定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查，包括病歷醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)、用藥指征掌握、抗菌藥物分級(jí)管理執(zhí)行情況等。2.檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室，并要求限期整改。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作需要，不定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如重點(diǎn)抗菌藥物使用情況檢查、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用檢查等。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。（三）違規(guī)處理1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物