介入病案管理制度一、總則1.目的為加強公司介入病案的管理，規(guī)范病案的收集、整理、歸檔、保管及使用流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及介入病案管理的部門和人員，包括但不限于介入科室、病案室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、信息管理部門等。3.定義介入病案是指在介入診斷和治療過程中形成的，反映患者病情、診斷、治療過程及結果等醫(yī)療信息的所有資料，包括但不限于病歷、檢查報告、影像資料、手術記錄、護理記錄等。二、職責分工1.介入科室負責本科室介入病案的書寫、整理、審核及提交工作，確保病案內(nèi)容真實、準確、完整、及時。按照病案管理要求，規(guī)范病案書寫格式和內(nèi)容，對病案質(zhì)量進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。配合病案室做好病案的歸檔、借閱、復印等工作，提供必要的協(xié)助和支持。2.病案室負責介入病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、檢索、統(tǒng)計等工作。制定病案管理制度和工作流程，明確各崗位的職責和工作要求，確保病案管理工作的規(guī)范化、標準化。對歸檔病案進行質(zhì)量檢查，對存在的問題及時反饋給介入科室進行整改，定期對病案質(zhì)量進行評估和分析。負責病案的借閱、復印等服務工作，按照相關規(guī)定辦理借閱手續(xù)，確保病案的安全和完整。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責對介入病案質(zhì)量進行監(jiān)督和檢查，定期組織病案質(zhì)量評審活動，對存在的問題提出改進意見和建議。將病案質(zhì)量納入科室和個人的績效考核指標體系，對病案質(zhì)量不達標的科室和個人進行相應的處罰。分析病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施，促進病案質(zhì)量的持續(xù)提高。4.信息管理部門負責建立和維護介入病案信息管理系統(tǒng)，確保病案信息的準確錄入、存儲、檢索和共享。保障病案信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。協(xié)助病案室和介入科室做好病案信息的數(shù)字化處理工作，提高病案管理的效率和水平。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求介入病案應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。病案內(nèi)容應客觀、真實、準確、完整、及時，記錄時間應具體到分鐘。病案首頁應填寫完整、準確，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等。病程記錄應詳細記錄患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等，體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性和完整性。2.書寫內(nèi)容及格式病歷：包括住院病歷、病程記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄等。病歷書寫應按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行，做到格式規(guī)范、內(nèi)容完整。檢查報告：包括實驗室檢查報告、影像學檢查報告等。檢查報告應及時、準確地反饋檢查結果，并由相關醫(yī)師進行審核和簽字確認。影像資料：包括X光、CT、MRI、DSA等影像資料。影像資料應妥善保存，標注患者姓名、性別、年齡、檢查日期等信息，并與病歷內(nèi)容相對應。手術記錄：手術記錄應詳細記錄手術過程、手術方式、手術時間、術中出血情況、術后處理等內(nèi)容，由手術醫(yī)師書寫并簽字確認。護理記錄：護理記錄應記錄患者的生命體征、病情變化、護理措施、出入量等內(nèi)容，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和針對性。四、病案收集與整理1.收集時間介入科室應在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將完整的病案資料整理好并提交至病案室。2.收集要求病案資料應齊全、完整，包括病歷、檢查報告、影像資料、手術記錄、護理記錄等所有相關資料。病案資料應按照規(guī)定的順序進行整理，病歷在前，檢查報告、影像資料等在后，同一類資料應按照時間順序排列。病案資料應使用標準的病案袋或文件夾進行裝訂，病案袋或文件夾上應標注患者姓名、病案號、科室、住院日期等信息。3.整理流程病案室收到介入科室提交的病案資料后，應及時進行核對，檢查病案資料是否齊全、完整，順序是否正確。對核對無誤的病案資料進行整理，拆除不必要的訂書釘、回形針等，將病案資料按照標準順序排列整齊。在病案首頁右上角加蓋病案室收章，并注明收案日期。將整理好的病案資料按照病案號順序進行歸檔。五、病案歸檔與保管1.歸檔方式病案室應采用紙質(zhì)病案與電子病案相結合的方式進行歸檔。紙質(zhì)病案應按照病案號順序存放在病案架上，電子病案應存儲在病案信息管理系統(tǒng)中，并進行定期備份。2.歸檔原則歸檔病案應保持其原始性和完整性，不得擅自修改、補充或銷毀。歸檔病案應按照病案號順序進行排列，不得隨意打亂順序。歸檔病案應分類存放，便于檢索和查閱。3.保管期限介入病案的保管期限按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。保管期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會批準，可以按照規(guī)定進行銷毀。4.保管要求病案室應保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合病案保管要求。病案架應牢固、整齊，病案應擺放有序，便于查找和取用。病案庫房應配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設施，確保病案的安全和完整。定期對病案進行檢查和清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做好記錄。六、病案借閱與復印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的，應填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名等信息，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，報病案室審批。病案室應根據(jù)申請內(nèi)容進行審核，對符合借閱條件的，予以批準，并在《病案借閱申請表》上簽字蓋章。借閱人應按照批準的借閱期限及時歸還病案，如需延期借閱，應重新辦理借閱手續(xù)。借閱人不得擅自將病案轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損或撕毀。病案借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需長期借閱，應經(jīng)醫(yī)院主管領導批準。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病案的，應填寫《病案復印申請表》，注明復印內(nèi)容、復印用途、申請人姓名等信息，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，報病案室審批。病案室應根據(jù)申請內(nèi)容進行審核，對符合復印條件的，予以批準，并在《病案復印申請表》上簽字蓋章。復印病案應按照規(guī)定收取復印費用，費用標準按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。病案室應按照申請內(nèi)容進行復印，復印的病案應加蓋病案室復印專用章，并注明復印日期。禁止復印涉及患者隱私的內(nèi)容，如會診記錄、病程記錄等。七、病案質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理部門應定期對介入病案質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、歸檔質(zhì)量、借閱與復印管理等方面。檢查方式可采用隨機抽查、定期檢查、專項檢查等多種形式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給介入科室進行整改。病案室應定期對歸檔病案進行質(zhì)量檢查，對存在的問題及時記錄并反饋給介入科室，跟蹤整改情況，確保病案質(zhì)量不斷提高。2.考核指標病案書寫質(zhì)量考核指標：包括病歷書寫合格率、甲級病案率、診斷符合率等。歸檔質(zhì)量考核指標：包括病案歸檔及時率、歸檔完整率等。借閱與復印管理考核指標：包括借閱歸還及時率、復印申請審批合格率等。3.考核辦法醫(yī)療質(zhì)量管理部門應制定詳細的病案質(zhì)量考核辦法，明確考核標準、考核周期、考核方式等內(nèi)容?？己私Y果應與科室和個人的績效考核掛鉤，對病案質(zhì)量不達標