化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

由化膿性細菌引起de急性顱內感染,病變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）；●臨床主要表現發熱、反復驚厥、意識喪失、顱內壓增高、腦膜刺激征,及膿性腦脊液；●迄今病死率（五％~一五％）和后遺癥發生率高,幸存者中一/三有后遺癥；●主要發生于嬰幼兒,越年幼預后越嚴重.●多發于冬季或春季

對本病de幾點基本認識2化膿性腦膜炎專題醫學知識講座致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎二/三以上

病因學

3化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國內（一零九三例）一/三二二%九.一%???一/三國外（四零一例）二三.二%二一.四%三七.九%?五.七%五.五%六.三%__4化膿性腦膜炎專題醫學知識講座特殊人群中致病菌:●

二個月以下幼嬰、營養不良、免疫缺陷者

易發生大腸桿菌、葡萄球菌,甚至綠膿桿菌等感染；5化膿性腦膜炎專題醫學知識講座病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數）；

●

鄰近感染擴散；

●

異常通道直接入侵.6化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦膜為主de炎癥病理:●

蛛網膜、軟腦膜炎癥,膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎

病理學

7化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦和脊髓de側面模式圖8化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

腦－腦膜－顱骨de結構關系9化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●硬膜下積液（積膿）；●腦積水:非交通性,交通性●腦室管膜炎●各種神經功能障礙10化膿性腦膜炎專題醫學知識講座側腦室室間孔第三腦室中腦導水管第四腦室正中孔側孔蛛網膜下腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環圖11化膿性腦膜炎專題醫學知識講座顱底匯集諸多顱神經12化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

年齡越小,發病率越高；一歲以下占一/二～二/三；●

≤三個月幼嬰及新生兒臨床表現不典型.臨床表現13化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

化膿性腦膜炎臨床表現de年齡特征

典型表現幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發熱、意識障礙、反復驚厥.可能有休克體溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯14化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

早期診斷,早期治療；任何發熱,伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征,而原因不明者,均應考慮此病.●注意幼嬰、新生兒、不規則治療后患兒de不典型表現●

腦脊液檢查是確診de主要依據常規檢查:壓力、外觀、白細胞數、糖五管；生化檢查:糖蛋白氯化物尋找病原菌:涂片Gram’s或美蘭染色、培養（藥敏）診斷及鑒別診斷

15化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

幾種主要顱內疾病de腦脊液改變腦脊液壓力(mmH二O）外觀 白細胞數(個/一零六）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜一八零＜一.七六Kpa清＜一零－零.二

～零.四二.八～四.五氯化物一一零～一二零mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數百～數萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養可發現致病菌.氯化物可降低. 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數十～數百,單核為主+～+++明顯增高（通常一克以上）減少薄膜涂片、培養可發現結核菌.氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正常～數百,淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高,可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數十～數百,淋巴為主+～+++增多（通常一克以上）減少墨汁涂片、真菌培養可發現真菌.氯化物可降低. 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常16化膿性腦膜炎專題醫學知識講座化腦CSFde改變特征:

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高結腦CSFde改變特征:

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養找到致病菌.17化膿性腦膜炎專題醫學知識講座病腦CSFde改變特征:

外觀清亮、糖正常、WBC正常或輕度增高,且淋巴為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體18化膿性腦膜炎專題醫學知識講座不同致病菌化腦de發病傾向性:

●

腦膜炎雙球菌:春季流行,瘀斑瘀點

●

肺炎球菌:冬春季多,嬰幼兒,易遷延復發

●

流感桿菌:三月～三歲,秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）:特定人群.

鑒別診斷19化膿性腦膜炎專題醫學知識講座硬膜下積液是最常見de并發癥!

●

正常嬰兒硬膜下積液<二毫升

若一側積液>二毫升或蛋白定量>四零mg%,可診斷硬膜下積液；

重者積膿,涂片及培養得致病菌.

●發生率:主要發生于嬰兒,四～六月多見,一歲后很少見；

●致病菌:肺炎球菌三零%；流感四五%；流腦九%.

并發癥及后遺癥

21化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

硬膜下積液de診斷:

（一）典型病史:經合理規則治療,病情不能按預期好轉,或一般情況好轉后再次發燒、嘔吐等；

（二）CSF好轉、但癥狀反加重者；

（三）顱骨透照試驗；

（四）B超；

（五）診斷性穿刺.22化膿性腦膜炎專題醫學知識講座顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照23化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦室膜炎:●

易發生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者.●

診斷依據:

經有效治療CSF改善,但腦癥狀繼續加重；

B超/影像學側腦室擴大；

側腦室穿刺,發現腦室內炎性CSF腦積水:進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經功能障礙

各種神經功能障礙:失聽、失明、癱瘓、癲癇、MR等

24化膿性腦膜炎專題醫學知識講座控制感染●治療原則:盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠.●

抗生素:

抗生素選藥原則:致病菌敏感,CSF內濃度高,副作用小.治療

25化膿性腦膜炎專題醫學知識講座常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆,Cefotaxime）

二零零mg/（kg·d）,日分四次.

療效特點:透過BBB力強,代謝物同樣有效,二四h使CSF無菌.●頭胞三嗪（頭胞曲松,菌必治、Ceftriaxone）

一零零mg/（kg·d）,日分一～二次.

療效特點:同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素.26化膿性腦膜炎專題醫學知識講座備選抗生素類:青霉素+氯霉素:

青霉素三零～四零萬U/（kg·d）,日分三～四次；氯霉素八零～一零零mg/（kg·d）,日分三～四次.

頭胞噻甲羧肟（復達欣,Ceftazidime）

五零～一零零mg/（kg·d）,日分三次；價昂貴.

頭胞呋肟（西力欣,Cefuroxime）

五零～一零零mg/（kg·d）,日分三次；使CSF無菌較遲,復發率及耳聾發生率高.27化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

療程:

腦膜炎球菌七日；

肺炎球菌流感嗜血桿菌一零～一四日；

28化膿性腦膜炎專題醫學知識講座其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌

●選藥:

新型人工半合成青霉素:如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）一零零mg/（kg·d）,日分三～四次；萬古霉素:五零~六零mg/（kg·d）,日分四次.

●療程:單用或合用,三周.29化膿性腦膜炎專題醫學知識講座大腸桿菌

●選藥:頭胞噻肟鈉,頭胞噻肟鈉+氨芐西林或氯霉素；

●療程:三周或更長.B族溶血性鏈球菌:氨卞青或青霉素G.病原未明:

按常見病原菌選藥,療程二~三周.30化膿性腦膜炎專題醫學知識講座對癥及支持治療

保證熱量及水分:

水分供給:六零~八零ml/（kg·d）

顱壓增高:二零%甘露醇一~二g/（kg·次）,q.四~六.h脫水原則:邊補邊脫可與皮質激素聯合使用:

如地塞米松零.三~零.五mg/（kg·d）

31化膿性腦膜炎專題醫學知識講座硬膜下積液:少量自行吸收；量多每日或隔日反復穿刺放液；一般一側放液一五ml/次,兩側不超過三零ml；三~四周不愈者手術剝離包膜.驚厥控制:安定、魯米那等.32化膿性腦膜炎專題醫學知識講座其它:

●腦室膜炎:側腦室穿刺注藥（慎重）；●腦積水:腹腔、胸腔分流裝置；●癲癇；抗癲癇藥物.33化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●小兒化膿性腦膜炎de常見病原菌；●化膿性腦膜炎de主要臨床表現；●三月以下幼嬰兒化腦de表現特征；●化腦de主要并發癥、發生機理、臨床表現；●化腦治療原則及常見病原菌抗生素de選擇.復習要點34化膿性腦膜炎專題醫學知識講座化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

由化膿性細菌引起de急性顱內感染,病變部位主要在腦膜（蛛網膜和軟腦膜）；●臨床主要表現發熱、反復驚厥、意識喪失、顱內壓增高、腦膜刺激征,及膿性腦脊液；●迄今病死率（五％~一五％）和后遺癥發生率高,幸存者中一/三有后遺癥；●主要發生于嬰幼兒,越年幼預后越嚴重.●多發于冬季或春季

對本病de幾點基本認識36化膿性腦膜炎專題醫學知識講座致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎二/三以上

病因學

37化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明國內（一零九三例）一/三二二%九.一%???一/三國外（四零一例）二三.二%二一.四%三七.九%?五.七%五.五%六.三%__38化膿性腦膜炎專題醫學知識講座特殊人群中致病菌:●

二個月以下幼嬰、營養不良、免疫缺陷者

易發生大腸桿菌、葡萄球菌,甚至綠膿桿菌等感染；39化膿性腦膜炎專題醫學知識講座病原菌入侵途徑

●

血源性（絕大多數）；

●

鄰近感染擴散；

●

異常通道直接入侵.40化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦膜為主de炎癥病理:●

蛛網膜、軟腦膜炎癥,膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎

病理學

41化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦和脊髓de側面模式圖42化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

腦－腦膜－顱骨de結構關系43化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●硬膜下積液（積膿）；●腦積水:非交通性,交通性●腦室管膜炎●各種神經功能障礙44化膿性腦膜炎專題醫學知識講座側腦室室間孔第三腦室中腦導水管第四腦室正中孔側孔蛛網膜下腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環圖45化膿性腦膜炎專題醫學知識講座顱底匯集諸多顱神經46化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

年齡越小,發病率越高；一歲以下占一/二～二/三；●

≤三個月幼嬰及新生兒臨床表現不典型.臨床表現47化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

化膿性腦膜炎臨床表現de年齡特征

典型表現幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發熱、意識障礙、反復驚厥.可能有休克體溫正常或降低；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯48化膿性腦膜炎專題醫學知識講座●

早期診斷,早期治療；任何發熱,伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征,而原因不明者,均應考慮此病.●注意幼嬰、新生兒、不規則治療后患兒de不典型表現●

腦脊液檢查是確診de主要依據常規檢查:壓力、外觀、白細胞數、糖五管；生化檢查:糖蛋白氯化物尋找病原菌:涂片Gram’s或美蘭染色、培養（藥敏）診斷及鑒別診斷

49化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

幾種主要顱內疾病de腦脊液改變腦脊液壓力(mmH二O）外觀 白細胞數(個/一零六）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜一八零＜一.七六Kpa清＜一零－零.二

～零.四二.八～四.五氯化物一一零～一二零mmol/L

化膿性腦膜炎高米湯樣

數百～數萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養可發現致病菌.氯化物可降低. 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數十～數百,單核為主+～+++明顯增高（通常一克以上）減少薄膜涂片、培養可發現結核菌.氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正常～數百,淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高,可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數十～數百,淋巴為主+～+++增多（通常一克以上）減少墨汁涂片、真菌培養可發現真菌.氯化物可降低. 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正常或稍高正常50化膿性腦膜炎專題醫學知識講座化腦CSFde改變特征:

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高結腦CSFde改變特征:

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養找到致病菌.51化膿性腦膜炎專題醫學知識講座病腦CSFde改變特征:

外觀清亮、糖正常、WBC正?；蜉p度增高,且淋巴為主、蛋白輕度增高、找不到致病菌、特異性抗體52化膿性腦膜炎專題醫學知識講座不同致病菌化腦de發病傾向性:

●

腦膜炎雙球菌:春季流行,瘀斑瘀點

●

肺炎球菌:冬春季多,嬰幼兒,易遷延復發

●

流感桿菌:三月～三歲,秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）:特定人群.

鑒別診斷53化膿性腦膜炎專題醫學知識講座硬膜下積液是最常見de并發癥!

●

正常嬰兒硬膜下積液<二毫升

若一側積液>二毫升或蛋白定量>四零mg%,可診斷硬膜下積液；

重者積膿,涂片及培養得致病菌.

●發生率:主要發生于嬰兒,四～六月多見,一歲后很少見；

●致病菌:肺炎球菌三零%；流感四五%；流腦九%.

并發癥及后遺癥

55化膿性腦膜炎專題醫學知識講座

硬膜下積液de診斷:

（一）典型病史:經合理規則治療,病情不能按預期好轉,或一般情況好轉后再次發燒、嘔吐等；

（二）CSF好轉、但癥狀反加重者；

（三）顱骨透照試驗；

（四）B超；

（五）診斷性穿刺.56化膿性腦膜炎專題醫學知識講座顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照57化膿性腦膜炎專題醫學知識講座腦室膜炎:●

易發生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者.●

診斷依據:

經有效治療CSF改善,但腦癥狀繼續加重；

B超/影像學側腦室擴大；

側腦室穿刺,發現腦室內炎性CSF腦積水:進行性頭圍增大、顱壓增高、及神經功能障礙

各種神經功能障礙:失聽、失明、癱瘓、癲癇、MR等

58化膿性腦膜炎專題醫學知識講座控制感染●治療原則:盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠.●

抗生素:

抗生素選藥原則:致病菌敏感,CSF內濃度高,副作用小.治療

59化膿性腦膜炎專題醫學知識講座常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆,Cefotaxime）

二零零mg/（kg·d）,日分四次.

療效特點:透過BBB力強,代謝物同樣有效,二四h使CSF無菌.●頭胞三嗪（頭胞曲松,菌必治、Ceftriaxone）

一零零mg/（kg·d）,日分一～二次.

療效特點:同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素.60化膿性腦膜炎專題醫學知識講座備選抗生素類:青霉素+氯霉素:

青霉素三零～四零萬U/（kg·d）,日分三～四次；氯霉素八零～一零零mg/（kg·d）,日分三～四次.

頭胞噻甲羧肟（復達欣,Ceftazidime）

五零～一零零mg/（kg·d）,日分三次；價昂貴.

頭胞呋肟（西力欣,Cefuroxime）

五零～一零零mg/（kg·d