護理書寫與管理制度一、總則1.目的本制度旨在規范護理書寫行為，確保護理記錄的準確、及時、完整、規范，為醫療護理工作提供可靠依據，保障患者安全，提高護理質量。2.適用范圍本制度適用于醫院各護理單元的護理人員。3.基本原則客觀真實：護理記錄應如實反映患者的病情變化、護理措施及效果，不得虛假記錄。準確規范：使用醫學術語、法定計量單位，書寫工整、清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀護理記錄。及時完整：按照規定的時間和內容要求及時書寫護理記錄，不得拖延、遺漏。動態反映：根據患者病情變化和護理措施調整及時更新護理記錄，體現護理工作的連續性。二、護理書寫內容及要求1.體溫單記錄內容：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、頁碼等。要求體溫、脈搏、呼吸、血壓等數據應準確測量并按時記錄，繪制清晰。體溫曲線的繪制應符合規范，相鄰兩次體溫用藍線相連，物理降溫半小時后所測體溫以紅圈“〇”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。大便次數記錄準確，灌腸后大便以“E”表示，“1/E”表示灌腸后大便1次，“0/E”表示灌腸后無大便。出入液量記錄準確，每24小時總結一次，并填寫在相應欄內。體重每周測量一次，如有特殊情況隨時測量并記錄。2.醫囑單長期醫囑單記錄內容：醫囑日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、頻次、醫生簽名、執行時間、護士簽名等。要求醫囑應按規定的格式準確書寫，不得涂改。新開醫囑應注明日期、時間，停止醫囑應在原醫囑內容上用紅筆注明“停止”字樣，并簽名及注明日期、時間。長期醫囑的執行時間應準確填寫，臨時醫囑應在醫囑開出后15分鐘內執行，對有疑問的醫囑應及時與醫生溝通，確認無誤后方可執行。醫囑執行后，護士應在相應欄內簽全名。臨時醫囑單記錄內容：醫囑日期、時間、床號、姓名、醫囑內容、醫生簽名、執行時間、護士簽名等。要求臨時醫囑應在短時間內執行，執行后及時記錄執行時間和護士簽名。對需立即執行的臨時醫囑，護士應在執行后注明執行時間，并簽全名。手術、分娩、轉科等醫囑應在相應時間欄內注明時間，并簽全名。3.護理記錄單一般患者護理記錄記錄內容：日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。要求根據患者病情變化及護理需要，至少每班記錄一次，病情變化隨時記錄。記錄應重點突出，簡潔明了，能反映患者的病情動態和護理過程。護理措施應具體、準確，護理效果應客觀描述。危重患者護理記錄記錄內容：日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察、護理措施及效果、輸血、用藥、特殊檢查及治療、護士簽名等。要求應根據醫囑和病情變化隨時記錄，病情變化時應詳細記錄觀察到的癥狀、體征及處理措施。出入液量應每小時記錄一次，24小時總結一次，記錄準確，不得遺漏。輸血、用藥、特殊檢查及治療應詳細記錄時間、名稱、劑量、效果等。4.手術護理記錄單記錄內容：手術日期、手術名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號、術前診斷、術后診斷、麻醉方式、手術醫生、巡回護士、器械護士、手術開始時間、手術結束時間、術中所用物品、輸血、輸液、尿量、體溫、血壓、脈搏、呼吸、皮膚情況、傷口情況、引流情況、標本情況、患者返回病房時間、護送人員簽名等。要求手術護理記錄單應在手術結束后及時完成，記錄準確、完整。術中所用物品應詳細記錄名稱、數量、完整性等。輸血、輸液、尿量等記錄準確，與實際情況相符。傷口情況、引流情況、標本情況等應客觀描述。三、護理書寫規范1.書寫工具護理記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，保持字跡清晰、工整。2.書寫格式體溫單、醫囑單、護理記錄單等應按照規定的格式書寫，頁面整潔，無污漬、破損。各項記錄應分行書寫，層次分明，不得混寫。3.書寫內容護理記錄應使用規范的醫學術語，避免使用模糊、籠統、含混不清的語言。記錄內容應客觀、真實、準確，不得主觀臆斷、夸大或縮小病情。對患者的病情變化、護理措施及效果等應詳細記錄，不得遺漏重要信息。4.簽名要求護理記錄單上的護士簽名應清晰可辨，簽全名。實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應由帶教護士或護師審閱并簽名。四、護理書寫審核與管理1.審核制度護士長應定期對護理記錄進行檢查審核，每周至少一次，檢查記錄的準確性、完整性、規范性等。護理部應不定期對各護理單元的護理記錄進行抽查審核，每季度至少一次，對發現的問題及時反饋并督促整改。2.審核內容記錄內容是否客觀真實，與患者實際情況相符。書寫是否規范，有無錯別字、涂改、偽造等情況。記錄是否及時、完整，有無遺漏重要信息。護理措施與病情是否相符，護理效果描述是否準確。3.問題處理對審核中發現的問題，應及時向責任護士反饋，要求其立即整改。對情節較輕的問題，如書寫不規范、記錄不完整等，可進行口頭提醒或批評教育，要求責任護士加強學習，提高書寫質量。對情節較重的問題，如偽造記錄、隱瞞病情等，應按照醫院相關規定嚴肅處理，追究責任護士的責任。4.記錄保存護理記錄應妥善保存，按照病歷管理的相關規定進行歸檔。體溫單、醫囑單、護理記錄單等應保存至患者出院后至少3年。手術護理記錄單應保存至患者出院后至少15年。五、培訓與考核1.培訓計劃護理部應制定護理書寫培訓計劃，定期組織護理人員進行培訓，培訓內容包括護理書寫規范、醫學術語、相關法律法規等。培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。2.培訓內容護理書寫規范：包括體溫單、醫囑單、護理記錄單等的書寫要求、格式、內容等。醫學術語：常用醫學術語的正確使用、含義等。相關法律法規：《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》等法律法規中關于護理書寫的規定。3.考核制度護理部應建立護理書寫考核制度，定期對護理人員的護理書寫質量進行考核。考核內容包括書寫規范、準確性、完整性、及時性等方面?？己朔绞娇刹捎枚ㄆ跈z查、不定期抽查、專項考核等多種形式。4.考核結果應用考核結果應與護理人員的績效、晉升、評優等掛鉤，對護理書寫質量優秀的護理人員給予表彰和獎勵。對護理書寫質量不合格的護理人員，應進行補考或再次培訓，仍不合格的應按照醫院相關規定進行處理。六、獎懲措施1.獎勵對護理書寫質量優秀的護理人員，給予以下獎勵：通報表揚。績效加分。在評優評先、晉升等方面優先考慮。對在護理書寫工作中提出合理化建議，改進書寫流程或方法，提高書寫質量的護理人員，給予相應的獎勵。2.懲罰對護理書寫存在以下問題的護理人員，給予相應的懲罰：書寫不規范，如錯別字、涂改、偽造等，給予批評教育，責令改正，情節嚴重的給予警告處分。