福建省門診病歷管理制度一、總則（一）目的為加強福建省門診病歷管理，規范門診醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益，依據《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，結合本省實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于福建省行政區域內各級各類醫療機構的門診病歷管理工作。（三）基本原則1.客觀、真實、準確、完整、及時、規范。2.尊重患者隱私，保護患者合法權益。3.方便患者就醫，提高醫療服務效率。二、門診病歷的定義與分類（一）定義門診病歷是指醫務人員在診療活動過程中形成的，由文字、符號、圖表、影像、切片等資料組成的有關患者醫療健康信息的醫療文書。（二）分類1.手寫門診病歷：由醫務人員使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫。2.電子門診病歷：通過醫療機構信息系統生成、存儲和管理的門診病歷。三、門診病歷的書寫要求（一）基本信息填寫1.患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、過敏史等基本信息應填寫準確、完整。2.患者有效身份證明號碼應準確記錄，確保病歷信息的唯一性和可追溯性。（二）就診信息記錄1.就診日期、科別、門診號、診斷等信息應清晰、準確記錄。2.復診患者應記錄前次就診的診斷、治療經過及療效等情況。（三）病情描述1.應客觀、真實、準確地記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結果等病情信息。2.對病情的描述應簡潔明了，重點突出，避免使用模糊、歧義或不確定的語言。（四）診斷與治療1.醫生應根據患者病情做出準確的診斷，并記錄診斷依據。2.治療方案應明確、具體，包括藥物治療、手術治療、物理治療等，并記錄用藥名稱、劑量、用法、療程等信息。（五）簽名與蓋章1.門診病歷應由經治醫生簽名，并注明職稱。2.實習醫生書寫的門診病歷，應由帶教醫生審核后簽名。3.醫療機構應在門診病歷首頁加蓋醫療機構公章。四、門診病歷的生成與打印（一）手寫門診病歷1.醫務人員應按照書寫要求，使用規定的書寫工具，認真書寫門診病歷。2.書寫過程中應保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。（二）電子門診病歷1.醫療機構應建立完善的門診電子病歷系統，確保病歷信息的安全、準確、完整。2.醫生應按照系統操作規范，及時、準確地錄入患者信息、病情描述、診斷與治療等內容。3.電子門診病歷應具備電子簽名功能，確保病歷的真實性和有效性。4.醫療機構應定期對電子門診病歷系統進行維護和升級，保障系統的正常運行。（三）門診病歷打印1.手寫門診病歷完成后，應及時交由醫療機構指定人員進行審核，審核無誤后打印。2.電子門診病歷可根據患者需要，由醫療機構提供打印服務。打印的門診病歷應與電子病歷內容一致，并加蓋醫療機構公章。五、門診病歷的保管與存儲（一）保管要求1.醫療機構應設置專門的門診病歷檔案室或專柜，配備必要的保管設備，確保門診病歷的安全保管。2.門診病歷應按照規定的順序進行整理、裝訂，妥善保管。3.嚴禁任何人擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷。（二）存儲期限1.門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.涉及醫療糾紛、醫療事故的門診病歷，應按照相關法律法規的要求進行永久保存。（三）存儲方式1.手寫門診病歷可采用紙質檔案的方式進行存儲，也可通過掃描等方式轉化為電子檔案進行存儲。2.電子門診病歷應采用安全可靠的存儲設備進行存儲，并定期進行備份，防止數據丟失。六、門診病歷的查閱與復印（一）患者查閱與復印1.患者有權查閱、復印自己的門診病歷。患者要求查閱門診病歷時，醫療機構應提供便利，并在規定時間內安排專人陪同查閱。2.患者要求復印門診病歷時，醫療機構應按照規定的程序進行辦理。患者應提供有效身份證明，填寫復印申請表，經醫療機構審核同意后，方可復印。3.醫療機構應在復印的門診病歷每一頁上加蓋醫療機構證明印記，并注明復印日期。（二）醫療機構內部查閱1.因醫療、教學、科研等工作需要，醫療機構內部人員查閱門診病歷時，應填寫查閱申請表，經所在科室負責人同意，報醫療機構醫務管理部門批準后，方可查閱。2.查閱門診病歷應在醫療機構指定的地點進行，查閱人員不得擅自將門診病歷帶出醫療機構。3.查閱人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。（三）司法機關等部門查閱與復印1.司法機關、行政機關等部門因辦理案件等需要查閱、復印門診病歷時，應出具相關證明文件，并按照規定的程序進行辦理。2.醫療機構應積極配合司法機關等部門的工作，提供必要的協助。七、門診病歷的質量控制（一）質量檢查1.醫療機構應建立門診病歷質量檢查制度，定期對門診病歷進行質量檢查。2.質量檢查可采用隨機抽查、定期檢查等方式進行，檢查內容包括病歷書寫質量、診斷準確性、治療合理性等。3.對質量檢查中發現的問題，醫療機構應及時反饋給相關科室和人員，并督促其進行整改。（二）考核與獎懲1.醫療機構應將門診病歷質量納入醫務人員績效考核體系，對門診病歷書寫質量高、診斷準確、治療合理的醫務人員給予表彰和獎勵。2.對門診病歷質量不符合要求的醫務人員，應按照相關規定進行批評教育、扣發績效獎金等處理；情節嚴重的，應暫停其執業活動。八、門診病歷的信息化管理（一）信息系統建設1.醫療機構應加強門診電子病歷系統建設，實現門診病歷的電子化管理。2.門診電子病歷系統應具備病歷書寫、審核、存儲、查詢、統計分析等功能，提高門診病歷管理的效率和水平。3.醫療機構應建立門診電子病歷數據共享平臺，實現與上級醫療機構、醫保部門等的信息共享，方便患者就醫和醫療管理。（二）信息安全管理1.醫療機構應加強門診電子病歷信息安全管理，采取有效的安全防護措施，防止信息泄露、篡改等安全事件的發生。2.門診電子病歷系統應設置用戶權限管理功能，嚴格控制用戶對病歷信息的訪問權限。3.醫療機構應定期對門診電子病歷系統進行安全評估和漏洞掃描，及時發現和處理安全隱患。九、門診病歷的相關責任（一）醫療機構責任1.醫療機構應建立健全門診病歷管理制度，加強對門診病歷管理工作的組織領導和監督檢查。2.醫療機構應提供必要的設施和條件，保障門診病歷管理工作的正常開展。3.醫療機構應加強對醫務人員的培訓，提高其門診病歷書寫質量和管理水平。4.醫療機構違反本制度規定，導致門診病歷管理混亂、發生醫療糾紛等不良后果的，應依法承擔相應的法律責任。（二）醫務人員責任1.醫務人員應嚴格按照本制度規定書寫、保管、使用門診病歷，確保病歷信息的真實、準確、完整。2.醫務人員