化療藥物置管理制度一、總則（一）目的為加強化療藥物配置的規范化管理，確保化療藥物配置過程的安全、準確、高效，保障醫護人員及患者的安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及化療藥物配置的部門和人員，包括但不限于藥房、靜脈用藥調配中心、臨床科室等。（三）基本原則1.嚴格遵守國家相關法律法規和醫療衛生行業標準，確保化療藥物配置工作合法合規。2.遵循無菌、無熱源、無污染的操作原則，防止化療藥物在配置過程中受到污染。3.強化安全意識，采取有效措施保護醫護人員免受化療藥物的職業危害。4.優化工作流程，提高化療藥物配置效率，保證臨床用藥需求。二、人員管理（一）人員資質1.參與化療藥物配置的工作人員應經過專門的培訓，熟悉化療藥物的性質、操作規程及安全防護知識，并取得相應的資質證書。2.配置人員應具備護士執業資格，并經過化療藥物配置專項培訓，考核合格后方可上崗。（二）培訓內容1.化療藥物的基本知識，包括藥物的作用機制、劑量、用法、不良反應等。2.化療藥物配置的操作規程，如無菌技術、藥物溶解、稀釋、混合等操作要點。3.職業安全防護知識，如化療藥物的危害、防護用品的正確使用、暴露后的處理等。4.應急處理知識，如化療藥物溢出的處理、職業暴露后的報告與處理流程等。（三）培訓頻率1.新入職人員在上崗前應接受不少于[X]小時的化療藥物配置專項培訓。2.每年組織不少于[X]次的復訓，以更新知識和技能。（四）人員健康管理1.定期組織參與化療藥物配置的人員進行健康體檢，建立個人健康檔案。2.對于孕期、哺乳期女性及患有不宜接觸化療藥物疾病的人員，應及時調整工作崗位。三、環境與設施管理（一）配置環境要求1.化療藥物配置應在符合國家相關標準的靜脈用藥調配中心（室）內進行，環境應保持清潔、整齊、通風良好。2.配置間應劃分潔凈區、輔助工作區和生活區，各區域之間應有明確的分隔。3.潔凈區應安裝空氣凈化系統，保持空氣潔凈度符合規定要求，溫度控制在[X]℃[X]℃，相對濕度控制在[X]%[X]%。（二）設施設備管理1.配備必要的配置設備，如生物安全柜、水平層流臺、電子天平、微量注射器、溶媒過濾器等，并定期進行維護、保養和校準，確保設備正常運行。2.配置間應配備足夠數量的防護用品，如一次性口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等，以及急救藥品和設備，如洗眼器、急救箱等。3.建立設施設備檔案，記錄設備的購置時間、使用情況、維護保養記錄等信息。四、化療藥物管理（一）藥物采購1.化療藥物的采購應遵循醫院藥品采購管理制度，選擇具有合法資質的藥品供應商。2.采購部門應根據臨床需求，合理制定采購計劃，確保化療藥物的供應。3.對采購的化療藥物進行嚴格的驗收，檢查藥品的質量、規格、數量、包裝等是否符合要求，索取相關的質量證明文件。（二）藥物儲存1.化療藥物應儲存在專門的藥庫或藥房內，設置專柜存放，并有明顯的標識。2.儲存環境應符合藥品說明書的要求，一般溫度控制在[X]℃[X]℃，相對濕度控制在[X]%[X]%。3.定期對儲存的化療藥物進行盤點和檢查，及時清理過期、變質或損壞的藥物。（三）藥物領取與發放1.臨床科室根據患者的化療方案，填寫化療藥物領取申請單，經科室負責人簽字后，到藥房領取化療藥物。2.藥房工作人員根據申請單，核對藥品的名稱、規格、數量等信息，準確發放化療藥物，并做好發放記錄。3.發放化療藥物時，應向臨床科室提供藥物的使用說明、注意事項等資料。五、配置流程管理（一）配置前準備1.配置人員在進入配置間前，應更換工作服、口罩、帽子、手套等防護用品，洗手并消毒。2.檢查配置所需的藥品、溶媒、注射器、過濾器等物品是否齊全、完好，核對藥品的名稱、規格、數量等信息。3.開啟生物安全柜或水平層流臺，運行[X]分鐘后，進行臺面清潔和消毒。（二）藥物溶解與稀釋1.按照藥品說明書的要求，準確計算化療藥物的劑量，選用合適的溶媒進行溶解和稀釋。2.溶解和稀釋化療藥物時，應輕輕振搖藥瓶，避免劇烈晃動產生氣泡，確保藥物完全溶解。3.將溶解好的化療藥物通過溶媒過濾器過濾后，轉移至無菌注射器或輸液袋中。（三）混合與配置1.根據醫囑，將不同的化療藥物按照規定的順序和方法進行混合。2.在混合化療藥物時，應注意藥物之間的配伍禁忌，避免發生不良反應。3.混合后的化療藥物應再次核對藥品名稱、規格、劑量、患者信息等，確保準確無誤。（四）配置后處理1.配置完成后，關閉生物安全柜或水平層流臺，清理臺面，將使用過的注射器、輸液袋等廢棄物放入專用的醫療垃圾袋中，密封后按照醫療廢物處理規定進行處置。2.對配置間進行清潔和消毒，更換空氣過濾器，記錄配置過程中的相關信息，如藥品名稱、劑量、配置時間、配置人員等。六、職業安全防護管理（一）防護用品配備1.為參與化療藥物配置的人員配備充足的防護用品，如一次性口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等，并確保防護用品的質量符合標準要求。2.根據不同的操作環節和風險程度，合理選擇防護用品，如在配置高風險化療藥物時，應穿戴雙層手套、防護服和護目鏡。（二）防護措施1.配置人員在操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規程，避免化療藥物濺出或接觸皮膚、眼睛等。2.如發生化療藥物濺出或接觸皮膚、眼睛等情況，應立即采取相應的應急處理措施，如用大量清水沖洗、使用解毒劑等，并及時報告上級主管部門。3.定期對防護用品進行檢查和更換，確保其防護性能良好。（三）職業健康監測1.定期組織參與化療藥物配置的人員進行職業健康檢查，包括血常規、肝腎功能、染色體檢查等，建立個人職業健康檔案。2.對職業健康檢查結果異常的人員，應及時進行進一步的檢查和診斷，并根據情況調整工作崗位或給予相應的治療。七、質量管理（一）質量控制標準1.化療藥物配置的質量應符合國家相關標準和規范的要求，如無菌、無熱源、藥物濃度準確等。2.建立化療藥物配置質量控制指標體系，定期對配置過程進行質量監測和評估，如配置間空氣潔凈度、生物安全柜性能、藥物配置準確性等。（二）質量檢查與評估1.成立質量控制小組，定期對化療藥物配置工作進行質量檢查，檢查內容包括配置環境、設施設備、人員操作、藥物質量等方面。2.對質量檢查中發現的問題，應及時分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果，確保質量持續改進。3.定期對化療藥物配置工作進行質量評估，評估結果作為科室和個人績效考核的重要依據。八、監督與考核（一）監督管理1.醫院相關職能部門應定期對化療藥物配置工作進行監督檢查，確保各項制度和操作規程的執行到位。2.對監督檢查中發現的違規行為，應及時下達整改通知書，責令限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查。（二）考核評價1.建立化療藥物配置工作考核評價機制，對參與化療藥物配置的科室和人員進行定期考核評價。2.考核評價內容包括人員資質、培訓情況、環境設施管理、藥物管理、配置流程、職業安