國內醫院感染管理制度總則一、目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等法律法規，結合我院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于我院及各臨床科室、醫技科室、職能部門等所有從事醫療活動的人員和場所。三、管理原則1.預防為主：將醫院感染的預防貫穿于醫療活動的全過程，加強醫務人員的培訓和教育，提高其感染防控意識和技能。2.分級管理：建立醫院感染管理三級網絡，即醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組，明確各層級的職責和權限，實行分級管理。3.全員參與：醫院感染管理是全體醫務人員的共同責任，全體醫務人員應積極參與醫院感染的預防和控制工作。4.持續改進：不斷總結經驗，查找問題，持續改進醫院感染管理工作，提高醫院感染管理水平。四、管理機構與職責（一）醫院感染管理委員會1.組成醫院感染管理委員會由院長、分管副院長、醫務科、護理部、門診部、檢驗科、藥劑科、消毒供應中心、總務科、設備科等部門負責人和臨床科室主任、護士長組成。2.職責（1）制定醫院感染管理工作計劃和規章制度，并監督實施。（2）定期研究、協調和解決醫院感染管理工作中的重大問題。（3）對醫院感染管理工作進行考核和評價，提出改進意見和建議。（4）組織開展醫院感染監測、消毒隔離、職業防護等工作的培訓和教育。（5）負責醫院感染突發事件的應急處置工作。（二）醫院感染管理科1.組成醫院感染管理科設科長1名，副科長2名，專職人員若干名。2.職責（1）具體負責醫院感染管理的日常工作，制定醫院感染管理工作計劃和規章制度，并組織實施。（2）負責醫院感染監測工作，定期對醫院感染發病率、感染部位、感染病原體等進行監測和分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，并采取相應的控制措施。（3）負責醫院消毒隔離工作的監督和管理，指導臨床科室和醫技科室做好消毒隔離工作，防止交叉感染的發生。（4）負責醫院感染暴發事件的調查和處理，及時報告醫院感染管理委員會，并協助相關部門進行調查和處理。（5）負責醫院醫務人員的感染防控知識和技能培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。（6）負責醫院感染管理的其他相關工作，如醫療廢物管理、抗菌藥物管理等。（三）科室感染管理小組1.組成科室感染管理小組由科室主任、護士長、醫師、護士等人員組成，設組長1名。2.職責（1）負責本科室醫院感染管理的具體工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃和規章制度，并組織實施。（2）負責本科室醫務人員的感染防控知識和技能培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。（3）負責本科室醫院感染監測工作，定期對本科室醫院感染發病率、感染部位、感染病原體等進行監測和分析，及時發現本科室醫院感染的流行趨勢和危險因素，并采取相應的控制措施。（4）負責本科室消毒隔離工作的監督和管理，指導本科室醫務人員做好消毒隔離工作，防止交叉感染的發生。（5）負責本科室醫院感染暴發事件的報告和處理，及時向醫院感染管理科報告，并協助相關部門進行調查和處理。（6）負責本科室醫療廢物的管理工作，按照規定進行分類、收集、包裝、運輸和處置。醫院感染管理的組織與實施一、人員管理1.醫務人員（1）所有醫務人員應接受醫院感染管理相關知識和技能的培訓，經考核合格后方可上崗。（2）醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，落實標準預防措施，防止醫院感染的發生。（3）醫務人員在診療活動中應嚴格執行手衛生規范，洗手或手消毒應符合《醫務人員手衛生規范》的要求。（4）醫務人員應根據患者的病情和感染風險，合理使用抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物。（5）醫務人員應嚴格執行醫院感染暴發事件的報告制度，發現醫院感染暴發事件應立即報告醫院感染管理科，并協助相關部門進行調查和處理。2.工勤人員（1）工勤人員應接受醫院感染管理相關知識和技能的培訓，經考核合格后方可上崗。（2）工勤人員應嚴格遵守醫院感染管理的各項規章制度，做好醫院環境的清潔、消毒和衛生工作。（3）工勤人員在進行清潔、消毒等工作時，應佩戴個人防護用品，防止自身感染和交叉感染的發生。（4）工勤人員應嚴格執行醫療廢物的分類、收集、包裝、運輸和處置制度，防止醫療廢物對環境造成污染。二、診療環境管理1.醫院建筑布局應合理，分為清潔區、污染區和半污染區，各區域之間應設有明顯的標識和隔離措施。2.醫院應加強對診療環境的清潔和消毒工作，定期對病房、手術室、治療室、換藥室等診療場所進行清潔和消毒，保持診療環境的清潔衛生。3.醫院應加強對醫療設備和器械的清潔和消毒工作，定期對呼吸機、監護儀、心電圖機等醫療設備進行清潔和消毒，對手術器械、穿刺針等醫療器械應按照規定進行清洗、消毒或滅菌。4.醫院應加強對醫院污水的處理和排放管理，按照規定對醫院污水進行消毒處理，達標后排放。三、消毒隔離管理1.醫院應建立健全消毒隔離制度，加強對消毒隔離工作的監督和管理。2.醫院應根據不同的診療活動和感染風險，選擇合適的消毒方法和消毒劑，對診療環境、醫療設備和器械等進行消毒。3.醫院應加強對醫務人員手衛生的管理，配備充足的洗手設施和手消毒劑，督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。4.醫院應加強對醫院感染暴發事件的消毒隔離管理，對感染患者及其接觸過的物品、環境等進行徹底的消毒處理，防止感染的擴散。四、抗菌藥物管理1.醫院應建立健全抗菌藥物管理制度，加強對抗菌藥物使用的管理和監督。2.醫院應根據抗菌藥物臨床應用指導原則，合理使用抗菌藥物，嚴格控制抗菌藥物的使用范圍和使用強度。3.醫院應加強對抗菌藥物使用的監測和評估，定期對抗菌藥物的使用情況進行統計和分析，及時發現和糾正抗菌藥物使用中的不合理現象。4.醫院應加強對抗菌藥物耐藥性的監測和管理，定期對病原菌的耐藥性進行監測和分析，指導臨床合理使用抗菌藥物。五、醫療廢物管理1.醫院應建立健全醫療廢物管理制度，加強對醫療廢物的管理和監督。2.醫院應按照醫療廢物分類目錄的要求，對醫療廢物進行分類收集、包裝、運輸和處置。3.醫院應加強對醫療廢物暫存點的管理，設置明顯的標識和隔離措施，定期對醫療廢物暫存點進行清潔和消毒。4.醫院應與醫療廢物處置單位簽訂合同，委托其對醫療廢物進行處置，并對醫療廢物處置單位的資質和處置情況進行監督和管理。醫院感染監測與報告一、醫院感染監測1.醫院應建立健全醫院感染監測制度，加強對醫院感染的監測和分析。2.醫院應定期對醫院感染發病率、感染部位、感染病原體等進行監測和分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素。3.醫院應加強對重點部門、重點環節和重點人群的醫院感染監測，如手術室、ICU、新生兒病房、血液透析室等。4.醫院應加強對醫院感染暴發事件的監測和報告，及時發現和處理醫院感染暴發事件。二、醫院感染報告1.醫院應建立健全醫院感染報告制度，明確報告流程和報告責任人。2.醫務人員發現醫院感染病例或疑似醫院感染病例后，應及時填寫《醫院感染病例報告卡》，并報告科室感染管理小組。3.科室感染管理小組接到報告后，應及時進行調查核實，并將調查結果報告醫院感染管理科。4.醫院感染管理科接到報告后，應及時進行調查核實，并將調查結果報告醫院感染管理委員會。5.醫院感染管理委員會接到報告后，應及時組織相關部門進行調查處理，并將處理結果報告上級衛生行政部門。醫院感染暴發事件的應急處置一、應急處置原則1.及時報告：發現醫院感染暴發事件后，應立即向醫院感染管理科報告，并及時向上級衛生行政部門報告。2.積極救治：對感染患者應及時進行救治，采取有效的治療措施，防止病情惡化。3.控制感染：對感染源、傳播途徑和易感人群進行有效的控制，防止感染的擴散。4.妥善處置：對感染患者及其接觸過的物品、環境等進行妥善處置，防止污染擴散。二、應急處置流程1.發現醫院感染暴發事件后，醫務人員應立即向科室感染管理小組報告，并采取相應的控制措施。2.科室感染管理小組接到報告后，應立即進行調查核實，并將調查結果報告醫院感染管理科。3.醫院感染管理科接到報告后，應立即組織相關部門進行調查處理，并將處理結果報告醫院感染管理委員會。4.醫院感染管理委員會接到報告后，應立即組織相關部門進行調查處理，并將處理結果報告上級衛生行政部門。5.對感染患者及其接觸過的物品、環境等進行徹底的消毒處理，防止感染的擴散。