宮頸癌診療指南引言宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重影響女性的健康和生活質量。通過早期診斷和合理治療，宮頸癌患者的生存率可得到顯著提高。本診療指南旨在為臨床醫生提供全面、實用的宮頸癌診療建議，以規范臨床實踐，提高治療效果。宮頸癌的概述定義宮頸癌（Cervicalcancer）是指發生在子宮頸部位的惡性腫瘤，主要起源于子宮頸上皮內病變，是婦科最常見的惡性腫瘤之一。人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是引發宮頸癌的主要因素。流行病學-發病率：在全球范圍內，宮頸癌是女性第四大常見惡性腫瘤。不同地區發病率差異明顯，發展中國家發病率高于發達國家。我國宮頸癌發病率呈逐年上升且年輕化的趨勢。-死亡率：宮頸癌死亡率同樣存在地區差異，在發展中國家相對較高。隨著篩查和治療方法的改進，整體死亡率有所下降。病因和危險因素病因-HPV感染：高危型HPV持續感染是宮頸癌發生的必要條件。約99%的宮頸癌組織中可檢測到HPV病毒。其中，HPV16和18型與約70%的宮頸癌相關。-其他病毒感染：單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）、人巨細胞病毒（CMV）等可能與宮頸癌的發生協同作用，但具體機制尚未完全明確。危險因素-性行為及分娩因素：多個性伴侶、過早性生活（＜16歲）、早年分娩、多產等與宮頸癌發病密切相關。-吸煙：吸煙會增加感染HPV的風險，同時煙草中的致癌物質可損傷宮頸組織細胞，增加宮頸癌發病幾率。-免疫功能低下：如艾滋病患者、長期服用免疫抑制劑者，機體免疫系統不能有效清除感染的HPV，患癌風險增加。-其他因素：如長期口服避孕藥、營養不良等可能與宮頸癌的發生存在一定關聯。病理組織學分類-鱗狀細胞癌：最常見，約占宮頸癌的80%-85%。又可細分為外生型、內生型、潰瘍型和頸管型。-腺癌：近年來發病率有上升趨勢，約占15%-20%。包括黏液腺癌、惡性腺瘤等亞型。-腺鱗癌：較少見，腫瘤中同時有腺癌和鱗癌成分，惡性程度較高。分級采用國際婦產科聯盟（FIGO）分級法，根據腫瘤細胞的分化程度分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）。臨床表現癥狀-陰道流血：早期多為接觸性出血，如性生活或婦科檢查后陰道流血；中晚期為不規則陰道流血，出血量根據病灶大小、侵及間質內血管情況而定，若侵蝕大血管可引起致命性大出血。-陰道排液：多數患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，伴有腥臭味。晚期因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。-晚期癥狀：根據癌灶累及范圍出現不同的繼發癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭癥狀。體征-早期：宮頸可光滑或僅見局部紅斑、糜爛或潰瘍，與宮頸炎表現相似。-中晚期：外生型可見宮頸有息肉狀、菜花狀贅生物，質脆，觸之易出血；內生型表現為宮頸肥大、質硬，宮頸管膨大如桶狀；晚期因癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞。婦科檢查還可發現宮旁組織增厚、結節狀，若侵犯盆壁，可形成冰凍骨盆。診斷篩查方法-細胞學檢查：宮頸刮片細胞學檢查是簡單、有效的篩查方法。巴氏涂片曾廣泛應用，但假陰性率較高，目前液基薄層細胞學檢查（TCT）應用更為普遍，能提高涂片質量和診斷準確性。-HPV檢測：高危型HPV檢測可作為初篩或與細胞學聯合篩查。對于25歲及以上女性，可首先進行HPV檢測；若HPV陽性，再行細胞學檢查進一步評估。-醋酸白試驗和碘試驗：可將醋酸或碘溶液涂抹于宮頸表面，觀察宮頸上皮顏色變化，有助于發現病變部位，但特異性不強。-陰道鏡檢查：當細胞學或HPV檢查異常時，需進行陰道鏡檢查。在陰道鏡指引下取組織進行活檢，提高活檢的準確性。診斷方法-宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及癌前病變的金標準。一般在陰道鏡指引下對可疑部位取組織進行病理檢查；若陰道鏡檢查不滿意或無條件進行陰道鏡檢查，可在宮頸轉化區3、6、9、12點處取組織活檢。-宮頸錐形切除術：當宮頸活檢難以明確診斷或懷疑有宮頸管內病變時，可行宮頸錐形切除術，包括冷刀錐切（CKC）和環形電切術（LEEP），切除組織全部送病理檢查。影像學檢查-超聲檢查：經陰道超聲可清晰顯示宮頸形態、大小及有無占位性病變，了解子宮、附件及盆腔淋巴結情況，是常用的影像學檢查方法。-CT和MRI：對于評估腫瘤的大小、范圍、有無淋巴結轉移及遠處轉移等有重要價值。MRI對軟組織分辨能力優于CT，更能準確判斷宮旁組織受累情況。-PET-CT：可同時顯示全身代謝和解剖結構信息，有助于發現全身潛在的轉移病灶，對于宮頸癌的分期和治療方案的制定有重要指導意義。分期采用國際婦產科聯盟（FIGO）2018年分期標準：-Ⅰ期：癌灶局限在宮頸（擴展至宮體將被忽略）。-ⅠA期：鏡下浸潤癌，間質浸潤深度＜5mm，水平擴散≤7mm。-ⅠA1期：間質浸潤深度≤3mm，水平擴散≤7mm。-ⅠA2期：間質浸潤深度＞3mm且＜5mm，水平擴散≤7mm。-ⅠB期：肉眼可見癌灶局限于宮頸，或鏡下可見病變＞ⅠA期。-ⅠB1期：肉眼可見癌灶最大徑線≤2cm。-ⅠB2期：肉眼可見癌灶最大徑線＞2cm且≤4cm。-ⅠB3期：肉眼可見癌灶最大徑線＞4cm。-Ⅱ期：癌灶已超出宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3。-ⅡA期：無宮旁浸潤。-ⅡA1期：肉眼可見癌灶最大徑線≤4cm。-ⅡA2期：肉眼可見癌灶最大徑線＞4cm。-ⅡB期：有宮旁浸潤。-Ⅲ期：癌灶擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能。-ⅢA期：癌累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁。-ⅢB期：癌擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。-ⅢC期：不論腫瘤大小或擴散到何處，存在區域淋巴結轉移。-ⅢC1期：盆腔淋巴結轉移。-ⅢC2期：腹主動脈旁淋巴結轉移。-Ⅳ期：癌灶超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜。-ⅣA期：癌播散至鄰近器官。-ⅣB期：癌播散至遠處器官。治療治療原則根據患者的年齡、生育要求、臨床分期、全身狀況等綜合考慮，制定個體化的治療方案。主要治療方法包括手術治療、放射治療、化學治療、靶向治療和免疫治療等。手術治療-適應證：主要適用于ⅠA-ⅡA期患者。對于年輕有生育要求的ⅠA1期患者可行宮頸錐切術或根治性宮頸切除術；ⅠA2-ⅡA期患者可行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。-手術方式-宮頸錐切術：適用于宮頸上皮內瘤變及早期宮頸癌需保留生育功能者。包括冷刀錐切和LEEP，切除范圍應保證切緣陰性。-根治性宮頸切除術：包括筋膜外宮頸切除加盆腔淋巴結清掃術和根治性宮頸切除加盆腔淋巴結清掃術。術后可保留患者的生育功能。-廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術：是治療早期宮頸癌的標準術式，切除范圍包括全子宮、雙側附件、子宮旁組織、陰道上1/3及盆腔淋巴結。根據手術切除范圍的不同，可分為不同的類型（如Piver分型）。-卵巢移位術：對于年輕患者，為避免放療對卵巢功能的影響，可在手術時將卵巢移位至盆腔外，以保留卵巢功能。放射治療-適應證：各期宮頸癌均可采用放射治療，主要用于中晚期患者、不適合手術的早期患者及術后有盆腔淋巴結轉移、切緣陽性等高危因素的患者。-放療方法：包括體外照射和腔內照射兩種。-體外照射：采用高能射線（如直線加速器產生的X線等）對盆腔進行照射，主要照射盆腔淋巴結及宮旁組織。-腔內照射：將放射源（如銥-192等）置入宮腔及陰道，主要針對宮頸、陰道及宮旁近距離的腫瘤組織?；瘜W治療-主要用于：中晚期宮頸癌的新輔助化療和同步放化療，也可用于復發轉移患者的姑息治療。-常用化療方案：以鉑類為基礎的聯合化療方案，如順鉑+紫杉醇、順鉑+吉西他濱等。-新輔助化療：在手術或放療前進行化療，可使腫瘤縮小，降低分期，提高手術切除率，減少術中播散的機會。-同步放化療：放療同時應用化療，可增強放療的敏感性，提高治療效果。靶向治療-概念：是指在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（改位點該可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內后會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡。-常用藥物：如貝伐珠單抗，主要通過抑制血管內皮生長因子（VEGF）的活性，抑制腫瘤血管生成，從而達到抑制腫瘤生長和轉移的目的。貝伐珠單抗可與化療聯合用于復發轉移宮頸癌的治療。免疫治療-原理：通過激活患者自身的免疫系統來識別和攻擊腫瘤細胞。-常用藥物：如帕博利珠單抗，已被批準用于特定類型的復發或轉移性宮頸癌患者的治療。免疫治療為晚期宮頸癌患者帶來了新的治療選擇，但目前其療效和安全性還需要更多的研究和觀察。隨訪隨訪時間治療后的前2年內每3-4個月隨訪1次；第3-5年每6個月隨訪1次；5年后每年隨訪1次。隨訪內容-婦科檢查：包括陰道、宮頸、子宮、附件及盆腔情況檢查。-陰道脫落細胞學檢查：監測有無復發或殘留病變。-HPV檢測：了解患者有無HPV再次感染或持續感染。-影像學檢查：根據患者情況可選擇超聲、CT、MRI等檢查，監測有無盆腔復發或遠處轉移。-腫瘤標志物檢查：可檢測鱗狀細胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）等，用于評估病情和監測復發。預防疫苗接種-HPV疫苗：是預防宮頸癌的有效措施。目前有二價、四價和九價HPV疫苗可供選擇，不同價型的疫苗預防的HPV型別不同。二價疫苗主要預防HPV16和18型；四價疫苗預防HPV6、11、16和18型；九價疫苗可預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型。-接種年齡：不同類型的HPV疫苗接種年齡有所差異，一般推薦9-45歲女性接種。越早接種，預防效果越好。定期篩查-篩查年齡：建議21歲開始進行宮頸癌篩查。對于21-29歲女性，每3年進行1次宮頸細胞學檢查；30-65歲女性，每5年進行1次宮頸細胞學和HPV聯合檢測，或每3年進行1次宮頸細胞學檢查。-篩查頻率：根據檢查結果確定下一次篩查的時間。如篩查結果正常，可按上述推薦的時間間隔進行篩查；若檢查結果異常，應進一步檢查和處理。健康生活方式-保持良好的性行為習慣：避免多個性伴侶、過早性生活，使用安全套可降低感染性傳播疾病和HPV的風險。-戒煙：吸煙與多種婦科疾病的發生相關，戒煙有助于維護生殖系統健康。-增強免疫力：保持均衡飲食、適當運動、充足睡眠，避免長期熬夜和過度勞累，有助于提高機體免疫力，預防HPV感染和宮頸癌的發生。試題1.宮頸癌最常見的組織學類型是（）A.鱗狀細胞癌B.腺癌C.腺鱗癌D.小細胞癌答案：A解析：鱗狀細胞癌是宮頸癌最常見的組織學類型，約占80%-85%。2.與宮頸癌發病關系最密切的病毒是（）A.HPVB.HSV-ⅡC.CMVD.EBV答案：A解析：高危型HPV持續感染是宮頸癌發生的必要條件，約99%的宮頸癌組織中可檢測到HPV病毒。3.早期宮頸癌最常見的癥狀是（）A.陰道排液B.接觸性出血C.不規則陰道流血D.下腹部疼痛答案：B解析：早期宮頸癌多為接觸性出血，如性生活或婦科檢查后陰道流血。4.確診宮頸癌及癌前病變的金標準是（）A.宮頸刮片細胞學檢查B.HPV檢測C.陰道鏡檢查D.宮頸和宮頸管活組織檢查答案：D解析：宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌及癌前病變的金標準。5.宮頸癌的根治性手術適用于（）A.ⅠA-ⅡA期B.ⅡB-ⅢA期C.ⅢB-ⅣA期D.ⅣB期答案：A解析：根治性手術主要適用于ⅠA-ⅡA期宮頸癌患者。6.宮頸癌放療包括（）A.體外照射B.腔內照射C.兩者均有D.兩者均無答案：C解析：宮頸癌放療包括體外照射和腔內照射兩種方法。7.宮頸癌化學治療常用的基礎藥物是（）A.順鉑B.紫杉醇C.吉西他濱D.氟尿嘧啶答案：A解析：以鉑類（主要是順鉑）為基礎的聯合化療方案是宮頸癌常用化療方案。8.下列哪種藥物屬于宮頸癌的靶向治療藥物（）A.貝伐珠單抗B.帕博利珠單抗C.順鉑D.紫杉醇答案：A解析：貝伐珠單抗是常用的宮頸癌靶向治療藥物，通過抑制血管內皮生長因子發揮作用。9.宮頸癌患者治療后5年的隨訪時間為（）A.每3-4個月隨訪1次B.每6個月隨訪1次C.每年隨訪1次D.每2年隨訪1次答案：C解析：宮頸癌治療5年后每年隨訪1次。10.目前預防宮頸癌最有效的措施是（）A.定期篩查B.HPV疫苗接種C.保持健康的生活方式D.避免多個性伴侶答案：B解析：HPV疫苗接種是預防宮頸癌最有效的措施，可從源頭預防HPV感染。11.以下哪個年齡段的女性應開始進行宮頸癌篩查（）A.18歲B.21歲C.25歲D.30歲答案：B解析：建議21歲開始進行宮頸癌篩查。12.21-29歲女性宮頸癌篩查的推薦方法及頻率是（）A.每年進行1次宮頸細胞學檢查B.每3年進行1次宮頸細胞學檢查C.每5年進行1次宮頸細胞學和HPV聯合檢測D.每3年進行1次HPV檢測答案：B解析：21-29歲女性每3年進行1次宮頸細胞學檢查。13.宮頸癌手術治療中，可能保留生育功能的術式是（）A.廣泛子宮切除術B.根治性宮頸切除術C.全子宮切除術D.部分子宮切除術答案：B解析：根治性宮頸切除術可用于早期宮頸癌需保留生育功能的患者。14.宮頸癌新輔助化療的主要目的是（）A.緩解癥狀B.延長生存期C.使腫瘤縮小，降低分期，提高手術切除率D.預防復發答案：C解析：新輔助化療可使腫瘤縮小，降低分期，提高手術切除率。15.宮頸癌同步放化療的作用是（）A.增強放療敏感性B.減少放療副作用C.單獨控制腫瘤生長D.替代手術治療答案：A解析：同步放化療可增強放療的敏感性，提高治療效果。16.以下哪種不屬于宮頸癌的臨床表現（）A.月經周期紊亂B.陰道排液C.接觸性出血D.下肢腫痛答案：A解析：月經周期紊亂一般不是宮頸癌的典型臨床表現，陰道排液、接觸性出血和下肢腫痛在不同階段的宮頸癌可能出現。17.宮頸癌病理分級是根據（）A.腫瘤大小B.腫瘤細胞分化程度C.有無淋巴結轉移D.侵犯的深度和范圍答案：B解析：宮頸癌病理分級根據腫瘤細胞的分化程度分為高、中、低分化。18.中晚期宮頸癌最常見的轉移途徑是（）A.直接蔓延B.淋巴轉移C.血行轉移D.種植轉移答案：B解析：中晚期宮頸癌最常見的轉移途徑是淋巴轉移。19.宮頸癌患者出現尿頻、尿急癥狀，可能是由于癌腫累及（）A.膀胱B.輸尿管C.尿道D.直腸答案：A解析：癌腫累及膀胱可出現尿頻、尿急等癥狀。20.用于宮頸癌隨訪的腫瘤標志物不包括（）A.SCCB.CEAC.AFPD.CA125答案：C解析：AFP（甲胎蛋白）一般與肝癌等疾病相關，SCC、CEA、CA125可用于宮頸癌的隨訪監測。21.下列關于HPV疫苗接種的說法，錯誤的是（）A.越早接種越好B.可以預防所有類型的HPV感染C.適用于9-45歲女性D.對預防宮頸癌有重要意義答案：B解析：目前的HPV疫苗不能預防所有類型的HPV感染。22.宮頸癌放療中體外照射主要針對的部位是（）A.宮頸B.陰道C.盆腔淋巴結及宮旁組織D.子宮體答案：C解析：體外照射主要針對盆腔淋巴結及宮旁組織。23.化學治療時，順鉑的主要不良反應是（）A.惡心、嘔吐B.脫發C.骨髓抑制D.腎毒性答案：D解析：順鉑的主要不良反應是腎毒性，使用時需注意水化。24.對于宮頸癌術后有盆腔淋巴結轉移的患者，后續治療應選擇（）A.觀察隨訪B.單純化療C.同步放化療D.再次手術答案：C解析：術后有盆腔淋巴結轉移等高危因素的患者需進行同步放化療。25.宮頸癌患者放療后出現放射性直腸炎，主要表現為（）A.腹瀉、便血B.尿頻、尿急C.腸梗阻D.惡心、嘔吐答案：A解析：放射性直腸炎主要表現為腹瀉、便血等直腸癥狀。26.以下哪個屬于高危型HPV病毒（）A.HPV6B.HPV11C.HPV16D.HPV42答案：C解析：HPV16屬于高危型HPV病毒，HPV6、11、42多為低危型。27.宮頸癌組織學分類中，惡性程度相對較高的是（）A.高分化鱗狀細胞癌B.中分化腺癌C.低分化腺鱗癌D.高分化腺癌答案：C解析：低分化腺鱗癌惡性程度相對較高，分化程度越低，惡性程度越高。28.普查宮頸癌時，最常用的方法是（）A.宮頸刮片細胞學檢查B.陰道鏡檢查C.宮頸和宮頸管活組織檢查D.CT檢查答案：A解析：宮頸刮片細胞學檢查是普查宮頸癌常用的方法。29.宮頸癌根治性手術中，切除范圍不包括（）A.全子宮B.雙側附件C.陰道下1/3D.盆腔淋巴結答案：C解析：根治性手術切除陰道上1/3而非下1/3。30.宮頸癌患者化療期間，白細胞低于多少時需要采取升白細胞處理（）A.3.0×10?/LB.4.0×10?/LC.2.0×10?/LD.1.0×10?/L答案：A解析：白細胞低于3.0×10?/L時通常需要采取升白細胞處理。31.以下哪種不是宮頸癌的治療方式（）A.手術治療B.針灸治療C.放射治療D.化學治療答案：B解析：宮頸癌治療方式主要有手術、放療、化療、靶向治療和免疫治療等，針灸治療不是主要的治療方式。32.宮頸癌免疫治療藥物帕博利珠單抗的主要作用機制是（）A.抑制腫瘤血管生成B.激活患者自身免疫系統攻擊腫瘤細胞C.直接殺死腫瘤細胞D.干擾腫瘤細胞的代謝答案：B解析：帕博利珠單抗通過激活患者自身的免疫系統識別和攻擊腫瘤細胞。33.某女性患者，性生活后陰道少量流血，下一步應進行的檢查是（）A.宮頸刮片細胞學檢查B.超聲檢查C.CT檢查D.MRI檢查答案：A解析：性生活后陰道流血需首先排除宮頸病變，應先進行宮頸刮片細胞學檢查。34.宮頸癌患者出現腎盂積水，可能提示腫瘤分期為（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期答案：C解析：Ⅲ期宮頸癌可能出現腎盂積水等情況。35.宮頸癌患者進行胸透檢查發現肺部有結節，考慮可能為（）A.肺炎B.肺結核C.肺部轉移灶D.肺部良性腫瘤答案：C解析：宮頸癌患者出現肺部結節需首先考慮肺部轉移灶可能。36.宮頸癌篩查中，TCT檢查與巴氏涂片相比，優點是（）A.價格便宜B.檢查操作簡單C.能提高涂片質量和診斷準確性D.對患者損傷小答案：C解析：TCT能提高涂片質量和診斷準確性，優于巴氏涂片。37.宮頸癌患者手術治療后，出現陰道殘端愈合不良，可能的原因不包括（）A.感染B.營養不良C.過早活動D.年齡較大答案：D解析：年齡較大一般不是陰道殘端愈合不良的直接原因，感染、營養不良、過早活動等可能影響愈合。38.宮頸癌同步放化療中，常用的化療藥物順鉑一般采用（）A.口服給藥B.肌內注射C.靜脈滴注D.局部注射答案：C解析：順鉑一般采用靜脈滴注給藥。39.對于拒絕接種HPV疫苗的女性，宮頸癌預防的關鍵在于（）A.定期進行宮頸癌篩查B.服用預防藥物C.減少性生活頻率D.每日陰道沖洗答案：A解析：未接種疫苗的女性定期篩查是預防宮頸癌的關鍵措施。40.宮頸癌患者放療后出現陰道干澀，主要原因是（）A.雌激素水平降低B.陰道黏膜損傷C.心理因素D.感染答案：B解析：放療可導致陰道黏膜損傷，引起陰道干澀。41.下列關于宮頸癌綜合治療的說法，正確的是（）A.手術和放療不能聯合B.化療只用于晚期患者C.綜合治療可提高治療效果D.靶向治療可以替代其他治療答案：C解析：綜合運用手術、放療、化療