胃癌腹膜轉移的整合診治2025世界范圍內，胃癌發病率在所有惡性腫瘤中位腫瘤中位列第四1。腹膜轉移是胃癌最常見的轉移形式之一，約有17%的腹膜轉移的胃癌患者生存率明顯更低，總生存期<6個月，在圍手術期診隨著社會學和醫學的進步，2012年，樊代明院士率先在國內提出“整體整合醫學”的概念，這一理念將人體視為有療需求的全新醫學體系。該理念有助于患者實現身心健康的全面提升5。胃癌腹膜轉移早診困難，經過治療后患者獲益有限，該類患者的預后差，本文以整合醫學的“防篩診治康”理念為線一、從整合醫學視角預防胃癌腹膜轉移45.9%6。腹膜轉移患者疾病進展迅速，預后極差，是胃癌術后復發或死細胞。《整合醫學宣言》主張醫預結合，預存率，取得事半功倍的效果7。因此，“防”為上計，預防先行。胃癌腹膜轉移的預防對于提高患者的生存率、改善生活溫熱(43℃)低滲液(雙蒸餾水)及雙蒸餾水加微量氯己定對胃癌細胞均有明顯殺傷效應9。有研究發現，在一系列的無瘤操作中，術中廣泛沖洗能夠使胃癌復發風險降低27%[10。但是新近大規模的多中心臨床試驗研究發現，是否行術中廣泛沖洗，對患者3年無病生存率無顯著影響11;但此外，對于腹膜轉移的預防策略，臨床探索腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)胞及微小轉移灶，也可通過機械沖刷清除體腹膜轉移。一項薈萃分析顯示，HIPEC可將胃癌患者術后復發率降低41%,應用HIPEC患者的無病生存率是對照組的1.42倍[1一步證實；同時，有研究顯示，預防性HIPEC雖可以降低局部進展期胃癌發生腹膜轉移的風險，但并不會顯著影響患者規范的無瘤操作體系及術中干預措施，其他腹膜轉移是導致胃癌患者治療失敗的一個重要腹腔后，將漿膜宏觀表現分為反應型、結節型、腱樣型和多彩彌漫型4種類型，同時進行術中細胞學檢查，多因素分析顯示，MSC是胃癌腹膜轉移的獨立預測因素，當考慮腹腔細胞學結果時，其仍然是獨立預測因素，因此MSC可預測pT3和pT4a期胃癌患者根治性手術后潛在的腹膜微轉移的存在，是指導腹膜轉移高風險患者圍手術期輔助治療的良好指標15。尤其是針對pT4b期胃癌腹膜轉移的預測，統計分析顯示，MSC是預測pT3和pT4b期胃癌患者行胃癌根治術后腹膜轉移的獨立預測指標，且多彩彌漫型的pT3和pT4a期胃癌患者在術后的預后與pT4b期無MSC的類型可由外科醫生在剖腹手術時根據漿膜外觀輕松確定，有助于評估患者預后、推斷腫瘤浸潤深度和預測胃癌腹某些非編碼RNA在特定的細胞類型或組織中獨特表達，這表明它們具有泌體中含有大量與腹膜轉移相關的微小RNA(micro-RNA,miRNA),其中hsa-let-7g-3p和hsa-miR-10395-3p在有腹膜轉移的樣本中表達相關。這些生物標志物不僅促進了臨床決策的[22-241。Jiang等25使用術前計算機斷層掃病生存情況，該模型可以輔助臨床醫生鑒別出Ⅱ胃癌腹膜轉移的診斷和分級可以提供準確的疾病信息、指導個性化治療、確保醫療安全、提供心理支持以及長期疾病管節。當前包括CT在內的傳統影像學檢查方法在臨床上得以廣泛應用，聯合應用多種檢查手段可以為精確診斷提供更提取特征加以分析，提升疾病診斷效率，更1.胃癌腹膜轉移的評價體系：臨床上針對胃癌腹膜轉移的評價方法共有3種，分別是基于日本《胃癌處理規約》中的腹膜轉移分類、GillySugarbaker腹膜癌指數(peritonealcarcinomatosisindex,PCI),其中SugarbakerPCI綜合考慮了轉移范圍和轉移灶大小，是術前評估胃癌腹膜轉移的最優體系，對腹膜轉移的治療具有表明，SugarbakerPCI與胃癌腹膜轉移的預后顯著相關，評分>12分者預后不良，腫瘤細胞減滅術(cytoreductivesurgery,CRS)后患者3年生存率為0l26;對于PCI≥12分的患者來說，聯合應用CRS和HIPEC腹膜轉移的“金標準”。特別對傳統影像學方法難以發現的隱匿性轉移，其具有較高的靈敏度及特異度，但侵入性較當前，CT是診斷胃癌腹膜轉移的主要影像學方法，對直徑在1cm左右但該方法受病變部位、大小及腹水等多種因素的影算機技術的不斷提高和大數據的大量應用，基于CT圖像的影像組學構建分型是影響胃癌腹膜轉移的兩個獨立預測因素，應用這一發現，Liu等29確度分別為76.0%、78.8%和78.3%。診斷胃癌腹膜轉移做參考。T1加權動態對比增強MRI,診斷腹膜癌種植轉移的準確率可達87%~88%301。彌散加權MRI診斷胃癌和卵巢癌腹膜轉移的靈敏度(92%)、特異度(85%)與PET-CT(靈敏度為80%,特異度為90%)相當，高于CT的靈敏度(68%)1311。DeVuysere等32]imaging,WB-DWI)在胃癌分期及腹膜轉移中的診斷價值，結果顯示，在13例存在腹膜轉移的胃癌患者中，CT只診斷出2例，而WB-DWI診超聲操作簡便，無創無輻射，可快速判斷是否存易受檢查者手法及腸道氣體影響。超聲內鏡(endoscopicultrasound,EUS),可用于探查胃黏膜下及胃壁外的浸潤情況，但EUS的穿透能力以更好地彌補其短板。應用EUS對PET-CT未發現遠處轉移的胃癌患者進行危險分層，可使7%的患者避免行腹腔鏡檢查，減輕患者負擔33。PET-CT在診斷胃癌腹膜轉移方面具有一定的應用價值，但其診斷效能受到多種因素的影響。常用的示蹤劑為1氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),但18F-FDGPET-CT在診斷患者數據分析下，診斷胃癌腹膜轉移的總體靈敏度為47%;而在基于病灶數據分析的情況下，其總體靈敏度僅為31%134]。此外，一些腹膜轉移高低18F-FDGPET-CT的診斷效能。新型示蹤劑成纖維激活細胞激活蛋白抑制劑(fibroblastactivatingproteininhibitor,FAPI)也正逐步應用3.AI在胃癌腹膜轉移診斷中的應用：AI與影像組學在診斷胃癌腹膜轉移方面的研究主要基于CT。北京腫瘤醫院團隊建立并驗證了列線圖用于診南方醫院團隊通過AI算法分析影像學特征并結合臨床指標，構建了深度并發癥的發生風險38。術前計算PCI主要通過CT和MRI,但CT診斷小迫切需要高度可靠、低成本和無創方法來診斷腹膜轉移，計算PCI。有學者應用以CT圖像為基礎的影像組學建立機器移的PCI,其診斷效能優于單純應用CT圖像人工計算PCI39。如筆者前MRI圖像構建AI模型來診斷胃癌腹膜轉移的研究不多，但有學者應用大量多序列MRI圖像提取影像組學特征，并聯合其他臨床指標預測卵巢惡于MRI的影像組學建立AI模型，在診斷胃癌腹膜轉移方面具有巨大的應用潛能。腹水癌細胞陽性可以支持腹膜轉移診斷，腹水癌細胞，并在12份胃癌患者的腹水中成功進行了分離，實現了胃癌腹膜轉移的精準診斷，這些技術未來有望用于腹膜轉移的早期診斷45。要組成，是預防胃癌復發、改善患者預后的輔助腹腔內聯合全身化療(neoadjuvantintraperitonealandsystemicchemotherapy,NIPS)、CRS聯合HIPEC、加壓腹腔內氣溶膠化療(pressurizedintraperitoneal樹突狀細胞疫苗聯合納武單抗治療等治療措施，目前已成為研究的熱點， 1.NIPS:NIPS是一種針對腹膜轉移性腫瘤、尤其瘤細胞群體，從而提高整體治療效果。根據關鍵療指南建議，一線化療采用S-1(替加氟、吉美拉西、奧替拉西)或卡培結合紫杉醇的NIPS治療1年生存率為73.3%,腫瘤R,切除率69%51。Phoenix-GC研究發現，對于胃癌分化類型較差、伴隨中等量腹水或為女性的患者來說，腹腔聯合全身紫杉醇+S-1化療較單純應用S-1+順鉑靜脈化療，可延長其總生存期52。2.HIPEC+CRS:以“手術為中心的整合治療”,即全腹膜切除術聯合臟器切除的CRS加圍手術期腹腔內化療，是外科醫生追求腹膜轉移患者長化療藥物的灌注液加熱到治療溫度、灌注到其中位生存期可達17.9個月，要優于其他的腹腔內化療方式56。HIPEC+CRS相對于單獨使用CRS與單純全身靜脈化療，也可延長患者究為單中心或回顧性分析，缺乏大樣本RCT支持。HIPEC-01研究雖為多中心RCT(NCT02356276),但目前尚未公布長期隨訪結果，臨床證對于腹膜廣泛播散(PCI評分高)或合并其他轉移(如肝轉移)的患者，HIPEC聯合CRS的R?切除率僅13%,生存獲益有限58。HIPEC在胃癌腹膜轉移治療中仍需解決標準化不足、遠期療增加腹腔內的壓力來促進藥物的擴散和滲透作用。PIPAC治療后患者的中位生存期有所延長(可達8~15個月),其客觀臨床緩解率可達到50%~91%,但尚缺乏大規模RCT證實其有效性，臨床證據不夠充分59。4.樹突狀細胞疫苗聯合納武單抗治療：樹突狀細胞(dendriticcell,DC)程序性細胞死亡蛋白1(programmedcelldeathprotein-1,PD-1)治苗已在臨床試驗中得到廣泛研究64-651。據移患者(IV期，pT4aN2M1,BormannⅢ型),行胃癌術后應用單核細胞來源的DC疫苗聯合納武單抗進行治療，實現了超過25個月的完全腫的新型聯合免疫治療方法，但目前尚處于研究階段，缺乏大規模RCT進種癥狀，患者十分痛苦。助力患者在身體、心理及社會功能的全面康復，膜轉移患者，則應以支持治療為主，幫助患者減考慮以下幾個方面，即腹水控制、梗阻處理和1.腹水控制：腹水是胃癌腹膜轉移患者的常見并發癥，約有10%的胃癌患疸和腸梗阻等并發癥，臨床處理難度極大，控鈉的攝入、應用利尿劑促進尿液排出、監測電解段控制腹水。目前，腹水引流是臨床控制腹根據患者癥狀、血電解質和白蛋白水平綜合考慮起有效循環血量下降、低鈉血癥、腎功能障礙、低白蛋白血癥以及感染等并發癥的危險69。腹腔置管引流術適用于腹腔穿刺放液并發嚴重電解質紊亂或需反復腹腔穿刺放液的患者，該方法極少引起電解質紊亂，少有凝血在針對胃癌腹膜轉移患者腹水量的研究中，以下3種藥物有助于減少腹水：(1)貝伐珠單抗，是一種重組人源化血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)單克隆抗體，能夠阻斷VEGF與其受體的結合[721;降低血管生成和血管滲透性，減少腹水的生成[73。(2)Endostar,通過抑制新生血管的形成，能夠有效減少腹水量。此外，它還能降低腹水中腫瘤細胞、紅細胞和VEGF的水平，降低腹膜通透性74-75。(3)人重組5型腺病毒H101(Oncorine),是一種具有特異性基因修飾的溶瘤腺病毒。研究表明，它能夠通過升高樹突狀細胞和CD8*T細胞的密度，有效控制腹水的生成76。但是，以上觀點均缺乏RCT進行驗證，臨床證據不足。2.梗阻處理：惡性腸梗阻是胃癌發生腹膜轉移后的主要臨床表現之一。目前，因認識不足，缺乏有效的治療手段。臨床主要的處理原則是對癥治療，包括通過胃腸減壓、應用藥物抑制消化液的分泌、維持水電解質平衡以緩藥物治療需要聯合應用抗分泌、止痛、止吐以及激素類藥物來達到緩解惡性腸梗阻癥狀的目的[78。生長抑素類似物可起到良好的止吐效果79]。類固醇皮質激素不僅可以起到止吐作用，還可以減輕腫瘤周圍及腸道的炎性病運動80]。惡性腸梗阻患者通常不適宜行手術治療，或自擴張金屬支架置入適用于胃幽門、十二指腸及結直腸梗阻的姑息治療，腸內營養和腸外營養兩大途徑。具體形式有口服、管飼以及靜脈輸液等。在選擇營養支持方式時，應根據患者的具體情況夠耐受口服的患者，應優先考慮口服營養補充，采用管飼方式。只有當腸內營養不能充分滿足能療決策應基于患者的整體狀況、預后和治療目標生物醫學與心理學、社會學等多學科知識進生活質量；是結合傳統醫學與現代醫學等治療方法的整合，以期達到最佳的診治效果；是對患者的全病程管理，“防篩診治康”核心理念使患者的就診形成一個連續動態過程。對于胃癌腹膜轉移來說，預防為“上計”,降低患者患病風險，對于延長患者生存期，提高生活質量有重大意義，同時還可減輕公共衛生負擔；及時篩查可以實現疾病的早診早治，盡早干預，可