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文檔簡介
醫療整形糾紛和解協議書?甲方(患者):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療整形機構):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方在乙方處接受醫療整形服務后,雙方就該服務產生了糾紛?,F經雙方友好協商,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,自愿達成如下和解協議:一、服務內容及過程描述1.整形項目甲方于______年______月______日在乙方處接受了以下醫療整形服務:眼部整形:包括雙眼皮手術(具體方式為______)、開眼角手術(______型)。鼻部整形:隆鼻手術,使用材料為______。面部脂肪填充:填充部位為______,填充脂肪取自甲方自身______部位。2.服務過程乙方在為甲方實施上述整形手術過程中,嚴格按照其宣稱的醫療技術規范和操作流程進行操作。手術過程中,乙方醫生向甲方詳細說明了手術的風險、預期效果等情況,并取得了甲方的書面知情同意。手術結束后,乙方按照術后護理要求,為甲方提供了相應的護理指導和服務。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照約定提供符合質量要求的醫療整形服務。有權了解整形手術的相關信息,包括手術方案、風險、預期效果等。在認為乙方的服務存在問題時,有權提出異議并要求乙方給予合理說明和解決方案。2.義務向乙方如實告知自身健康狀況、過敏史等與整形手術相關的信息,配合乙方進行術前檢查和評估。按照乙方的要求支付醫療整形服務費用,共計人民幣______元(大寫______元整),該費用包含手術費、材料費、護理費等一切與本次整形服務相關的費用。甲方已在______年______月______日支付了定金人民幣______元(大寫______元整),剩余款項人民幣______元(大寫______元整)應在______年______月______日前支付完畢。按照乙方的術后護理要求進行護理,如因自身原因未遵守護理要求導致出現不良后果,自行承擔責任。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照約定收取醫療整形服務費用。在甲方未按照約定支付費用時,有權暫停相關服務或采取其他合理的催款措施。2.義務具備從事醫療整形服務的合法資質和相關專業技術人員,確保服務質量和安全。嚴格按照國家法律法規、行業標準以及其宣稱的醫療技術規范和操作流程為甲方提供醫療整形服務。向甲方充分說明整形手術的風險、預期效果等情況,并取得甲方的書面知情同意。術后為甲方提供必要的護理指導和隨訪服務,及時了解甲方的恢復情況,解答甲方的疑問。對甲方的個人信息嚴格保密,不得泄露給任何第三方。三、服務效果及后續處理1.效果確認術后,雙方共同對整形效果進行了初步觀察和評估。甲方確認,目前眼部整形效果基本符合預期,雙眼皮形態自然,睜眼閉眼較為流暢;鼻部隆鼻效果初步顯現,鼻梁高度和形態達到了雙方術前溝通的大致效果;面部脂肪填充部位外觀較為平整,未出現明顯的凹凸不平或其他異常情況。乙方承諾,在術后的恢復期間,將密切關注甲方的恢復情況,如發現任何異常或需要進一步調整的情況,及時與甲方溝通并提供相應的解決方案。2.后續處理對于甲方提出的關于整形效果的任何疑問或訴求,乙方應在接到甲方通知后的______個工作日內給予回復,并根據實際情況提供相應的處理建議。若甲方在術后出現任何與本次整形服務相關的并發癥或其他不良后果,乙方應積極協助甲方進行治療和處理。如因乙方的責任導致甲方出現不良后果,乙方應承擔相應的醫療費用、賠償責任等。四、費用支付及退款約定1.費用支付甲方應按照本協議約定的時間和金額向乙方支付醫療整形服務費用。若甲方逾期支付,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已發生服務對應的費用及違約金,同時甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。2.退款約定在整形手術完成后的______天內,若甲方對整形效果不滿意且經雙方共同評估確認存在乙方責任導致效果未達預期的情況,乙方應根據甲方的實際情況,按照以下方式退還部分費用:眼部整形部分:若雙眼皮效果明顯不符合術前溝通的預期,如出現嚴重不對稱、閉眼痕跡明顯等情況,乙方應退還眼部整形費用的______%;開眼角手術若未達到預期效果,乙方應退還開眼角手術費用的______%。鼻部整形部分:若隆鼻效果未達到術前預期的高度、形態等要求,乙方應退還隆鼻手術費用的______%。面部脂肪填充部分:若填充部位出現嚴重的凹凸不平或其他明顯影響外觀的情況,乙方應退還面部脂肪填充費用的______%。退款應在雙方達成退款協議后的______個工作日內完成。退款方式為:乙方將款項退還至甲方支付費用時使用的銀行賬戶。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定,未按時支付費用或未遵守術后護理要求等,應承擔因此給乙方造成的全部損失,包括但不限于乙方為實現債權而支付的律師費、訴訟費、差旅費等。若甲方未經乙方書面同意,擅自向第三方透露本次整形服務的相關信息,導致乙方聲譽受損或遭受其他損失的,甲方應承擔全部賠償責任。2.乙方違約責任若乙方違反本協議約定,未按照國家法律法規、行業標準以及其宣稱的醫療技術規范和操作流程為甲方提供服務,或者未履行充分告知義務、術后護理義務等,乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失,包括但不限于醫療費用、誤工費、精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方的個人信息,應向甲方支付違約金人民幣______元(大寫______元整),并承擔甲方因此遭受的全部損失。六、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充
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