檢驗科各種工作制度01實驗室人員準入制度1、所有實驗室工作人員必須接受相關生物安全知識法規制度培訓并考試合格。2、從事實驗室工作人員必須進行上崗前體檢。3、從事實驗室技術人員必須具備相關專業教育經歷，相應的專業技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能。4、從事實驗室技術人員應熟練掌握與崗位工作有關的檢驗方法和標準操作規程，能獨立進行檢驗和結果處理，分析和解決檢驗工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環節的工作質量。

5、從事實驗室技術人員應熟練掌握常規消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。

6、實驗室人員在下列情況下進入實驗室特殊工作區需經實驗室負責人同意：(1)身體出現開放性損傷；(2)

患發熱性疾病；(3)

呼吸道感染或其他導致抵抗力下降的情況；(4)正在使用免疫抑制劑或免疫耐受；(5)妊娠；7、實驗活動輔助人員：應掌握責任區內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等內容的培訓，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。8、外單位來檢驗科參觀、學習、工作人員進入實驗室控制區域應有相關批準并遵守實驗室的生物安全相關規章制度。02生物安全實驗室安全自查制度為確保實驗室生物安全制度、措施落實到位，避免生物安全事故，特制訂本制度。1、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態、應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態是否正常、可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質的防護、控制情況、廢物處置情況等。2、科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監督員工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查內容包括：生物安全監督員工作記錄、菌(毒)株、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。3、生物安全監督員負責實驗室日常工作的生物安全監督、檢查，內容包括生物安全管理制度執行情況、個人防護要求執行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規范等，及時發現、糾正違規行為，避免生物安全事故發生。4、對于檢查中發現的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或實施整改，并進行跟蹤驗證。5、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。6、將自查發現的問題作為實驗室生物安全培訓計劃解決。03生物安全實驗室資料檔案管理制度為確保生物安全實驗室各類活動記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。1、與生物安全相關的各類活動的記錄均應按照本制度執行。2、生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于20年。3、生物安全實驗室記錄、資料應至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實驗記錄、菌(毒)種和樣本收集、運輸、保存、領用、銷毀等記錄、生物危害評估記錄、生物安全柜現場檢測記錄、消毒、滅菌效果監測記錄等。4、生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。5、因工作需要復制檔案資料者須經批準。6、超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過生物安全領導小組的討論、鑒定，批準是否實施銷毀，銷毀應至少兩人實施，做好銷毀記錄。04生物安全實驗室人員培訓、考核制度為確保實驗室全體員工熟悉生物安全法律法規，建立生物安全意識，保證相關工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識和技術，避免實驗室感染，防止實驗室事故，特制訂本制度。1、制定年度生物安全培訓、考核計劃,報生物安全領導小組批準后實施。2、培訓內容：生物安全相關法律法規、辦法、標準、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應急預案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風險評估、生物安全操作規范、儀器設備的使用、保養、維護、個人防護用品的正確使用、菌(毒)株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3、每年組織全員(包括實驗室管理人員、技術人員、樣本運送人員、保潔員等)的生物安全培訓、考核。4、針對不同的工作崗位，在全員培訓的基礎上，組織開展專項生物安全培訓。5、培訓應由取得實驗室生物安全師資培訓合格證的人員進行。6、培訓后應對參加培訓的人員進行考核，考核形式可采取多樣化，如筆試、口試、實操等。7、對考核合格的工作人員頒發相關崗位的上崗證。8、建立并保存生物安全工作人員的培訓、考核檔案。9、做好生物安全培訓需求和效果的評估工作，為制定年度培訓、考核計劃提供依據。10、對新上崗、轉崗的員工進行生物安全相關知識、生物安全手冊等的培訓，明確所從事工作的生物安全風險。11、進入實驗室的外單位人員(包括進修、實習等工作人員)的由所在科室，根據所從事工作的生物安全風險進行必要的生物安全培訓，所有工作均在帶教教師指導下進行，學習期間不得從事危險性較高的工作。12、當有關部門新頒發、修訂生物安全相關法律法規、規范、標準等，實驗室生物安全手冊進行修改后應組織開展相關內容的培訓和考核。13、按照檔案資料管理制度保存與人員培訓、考核相關的記錄。05檢驗科室內質控制度第一條

各專業組應全面開展室內質控工作。第二條

各實驗室必須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中，質控方法可根據具體測定項目不同自行選擇，根據國內外質控技術發展趨勢逐步完善。

第三條

每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室設定的接受范圍，才能簽發當天的化驗報告。

第四條

當室內質控結果出現失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應該在重做的質控結果失控后，對相應的所有失控的患者標本進行重新測定，方可發出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。

第五條

質控品的保存由實驗室指定專人負責。

第六條

質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執行，不能任意更改。

第七條

更換質控品應在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質控品。

第八條

實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。

第九條

實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱等常規設備的工作狀況進行檢查。

第十條

科主任將不定期抽查室內質控開展執行情況，并組織質量和安全管理小組人員進行分析總結。06檢驗科標本接收、拒收制度第一條標本接收由臨床護士將臨床各種標本送到檢驗科標本接收處，臨床護士和標本接收員

共同核對無誤后接收。第二條標本拒收以下情況標本將被拒收1.1條碼打印不清、偏位、粘貼位置不對，名字不符。1.2使用容器錯誤1.3本該抗凝血液出現凝集1.4標本采集量不正確1.5標本采集時間錯誤1.6未采集具有代表性標本1.7采集不順利所致標本溶血1.8過失性采樣：如邊輸液邊在輸液部位近部采血，所致樣品含有大量液體。1.9標本采集后放置時間過長，影響檢驗結果

2.被拒收標本首先及時與臨床溝通，在拒收標本登記表上登記，為便于管

理，拒收登記表放于各組電腦桌面。第三條醫院監管及整改

對護理部、院感科的定期監管發現的問題，分析原因，做出整改。07檢驗科微生物菌種、毒株的管理制度第一條

設立《微生物實驗室菌種登記表》，其內容包括：菌種編號、菌種名稱、菌種來源、保存日期、數量、保存條件、存放位置、保管人。第二條

嚴格執行登記制度，建立詳細的臺賬和分類。第三條

根據菌種的特性選擇適宜的保存方式，采用雙人管理。第四條

根據菌種情況定期檢測菌種品質，發現菌種變異或退化時及時報告，并查明原因。第五條

菌種的發放需要雙保管人員同時在場的情況下才能進行。每次使用標準菌株都應做好使用記錄，包括標準品的名稱、編號、使用時間等。第六條

購買的標準菌株初次復蘇使用時，應批量保存在菌種管，-20度以下保存。第七條

新的標準菌株復蘇后傳代最多不超過三次，如超過三次，將不再作為標準菌株使用。第八條

標準菌株保存管一經解凍使用后不得再次凍存。第九條

菌種必須裝在密封的專用容器內，高壓滅菌銷毀，并做好銷毀記錄。第十條

菌種、毒株失竊時要及時報告，并有相應的應急預案。08檢驗科人員資質與能力管理制度資質認定準入1.醫學檢驗專業畢業的大中專或更高學歷的學生，取得相應的專業技術職稱資格，或執業醫師資格，經衛生行政部門專業培訓獲得上崗證的，由醫院醫療技術管理委員會評定，由醫務處下達準入通知，從事相應項目的檢驗工作。2.未取得上崗證前，醫學檢驗專業畢業生，取得相應的專業技術職稱資格，經院、科崗前培訓考試考核合格。由醫院醫療技術管理委員會評定，由醫務處下達準入通知，從事相應項目的檢驗工作。3.醫學檢驗專業畢業生，沒有取得相應的專業技術職稱資格的，在檢驗科已取得從業資質的帶領下從事檢驗工作，不得單獨操作