ICU鎮靜鎮痛評估

ICU病人鎮靜鎮痛的必要性疼痛——生理應激焦慮——心理應激躁動——安全性和依從性譫妄——避免不恰當的鎮靜鎮痛睡眠障礙——環境大于藥物2ICU鎮靜鎮痛評估

鎮靜管理原則需要約束嗎？---無鎮靜，無約束需要鎮痛嗎？---先鎮痛，后鎮靜程序化鎮靜---無監測，無鎮靜每日喚醒---評估第一，溝通第二譫妄管理---預防第一，治療第二3ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)3.數字評分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)5.術后疼痛評分法(Prince-Henryscale)4ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度5ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍01006ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估3.數字評分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

7ICU鎮靜鎮痛評估

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)疼痛評估8ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受5.術后疼痛評分法(Prince-Henryscale)

9ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。3觀察與疼痛相關的行為和生理指標，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。10ICU鎮靜鎮痛評估評估？執行！疼痛評估11ICU鎮靜鎮痛評估成癮性藥物依賴性12ICU鎮靜鎮痛評估

目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規律使用阿片類藥物導致軀體依賴性的現象很少見當疼痛刺激沿著神經通路上行的過程中，患者的體內生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質結合，分散了進入體內的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內由于不存在這些受體，進入體內的阿片類物質可造成腦內阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能。13ICU鎮靜鎮痛評估流行病學調查顯示，以鎮痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實際發生率僅為一萬分之一左右，非常罕見2005年嗎啡在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發達國家的1/17014ICU鎮靜鎮痛評估鎮靜評估醫師對鎮靜治療最為擔憂的問題（2008）15ICU鎮靜鎮痛評估

分數描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Ramsay評分鎮靜評估17ICU鎮靜鎮痛評估Riker鎮靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎拉拽氣管內插管6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令鎮靜評估18ICU鎮靜鎮痛評估活動評分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）

5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動

鎮靜評估19ICU鎮靜鎮痛評估評估的執行大于方法的選擇！鎮靜評估20ICU鎮靜鎮痛評估腦電雙頻指數（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關系（位相和諧波），把能代表不同鎮靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數字化處理，最后轉化為一種簡單的量化指標鎮靜評估21ICU鎮靜鎮痛評估BIS值是一個無單位數值，范圍從0~100100：清醒狀態65~85：睡眠狀態40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態（鎮靜）0~40：大腦皮層處于深度抑制狀態（麻醉）0：完全無腦電活動鎮靜評估22ICU鎮靜鎮痛評估鎮靜評估23ICU鎮靜鎮痛評估理想的鎮靜？個體化！是否帶呼吸機？長時間帶機還是短時間帶機？病情輕重？患者配合程度？………….24ICU鎮靜鎮痛評估指南推薦2002年美國鎮痛鎮靜指南推薦：調節鎮靜劑量到所制定的鎮靜目標，并系統地逐步減少劑量或每日中斷鎮靜治療使患者清醒后再調整藥物劑量來達到減少鎮靜作用延長的目的（A級）2006年國內鎮痛鎮靜指南推薦：

對接受鎮靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）每日喚醒策略25ICU鎮靜鎮痛評估每日喚醒策略每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動重新以原鎮靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮靜2000年由Kress提出26ICU鎮靜鎮痛評估NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時間、ICU留治時間和住院時間每日喚醒策略27ICU鎮靜鎮痛評估可引起應激和躁動可引起人機不協調、高血壓、心率增快等可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置（非計劃性拔管）哮喘持續狀態嚴重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等風險禁忌癥王藝萍、康焰，華西醫學2007，22（3）：614－6每日喚醒策略28ICU鎮靜鎮痛評估謝謝！29ICU鎮靜鎮痛評估ICU鎮靜鎮痛評估

ICU病人鎮靜鎮痛的必要性疼痛——生理應激焦慮——心理應激躁動——安全性和依從性譫妄——避免不恰當的鎮靜鎮痛睡眠障礙——環境大于藥物31ICU鎮靜鎮痛評估

鎮靜管理原則需要約束嗎？---無鎮靜，無約束需要鎮痛嗎？---先鎮痛，后鎮靜程序化鎮靜---無監測，無鎮靜每日喚醒---評估第一，溝通第二譫妄管理---預防第一，治療第二32ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)3.數字評分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)5.術后疼痛評分法(Prince-Henryscale)33ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1.語言評分法(Verbalratingscale,VRS)從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度34ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍010035ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估3.數字評分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

36ICU鎮靜鎮痛評估

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍4.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)疼痛評估37ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受5.術后疼痛評分法(Prince-Henryscale)

38ICU鎮靜鎮痛評估疼痛評估1應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。3觀察與疼痛相關的行為和生理指標，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。39ICU鎮靜鎮痛評估評估？執行！疼痛評估40ICU鎮靜鎮痛評估成癮性藥物依賴性41ICU鎮靜鎮痛評估

目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規律使用阿片類藥物導致軀體依賴性的現象很少見當疼痛刺激沿著神經通路上行的過程中，患者的體內生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質結合，分散了進入體內的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內由于不存在這些受體，進入體內的阿片類物質可造成腦內阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能。42ICU鎮靜鎮痛評估流行病學調查顯示，以鎮痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實際發生率僅為一萬分之一左右，非常罕見2005年嗎啡在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發達國家的1/17043ICU鎮靜鎮痛評估鎮靜評估醫師對鎮靜治療最為擔憂的問題（2008）44ICU鎮靜鎮痛評估

分數描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Ramsay評分鎮靜評估46ICU鎮靜鎮痛評估Riker鎮靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎拉拽氣管內插管6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令鎮靜評估47ICU鎮靜鎮痛評估活動評分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）

5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動

鎮靜評估48ICU鎮靜鎮痛評估評估的執行大于方法的選擇！鎮靜評估49ICU鎮靜鎮痛評估腦電雙頻指數（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關系（位相和諧波），把能代表不同鎮靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數字化處理，最后轉化為一種簡單的量化指標鎮靜評估50ICU鎮靜鎮痛評估BIS值是一個無單位數值，范圍從0~100100：清醒狀態65~85：睡眠狀態40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態（鎮靜