膽道惡性腫瘤轉化治療專家共識（2025）解讀主講人：XXX2025.501膽道惡性腫瘤轉化治療概述膽道惡性腫瘤轉化治療模式膽道惡性腫瘤轉化治療的療效評估膽道惡性腫瘤轉化治療方案020304目錄CONTENTS膽道惡性腫瘤轉化治療的術后管理0501膽道惡性腫瘤轉化治療概述膽道惡性腫瘤的流行病學特點膽道惡性腫瘤（BTC）包括膽管癌和膽囊癌，發病率逐年上升，且多數患者確診時已為晚期，預后極差，5年生存率不足10%。中國膽道癌（BTC）疾病負擔重，超60%的患者確診時為晚期（III/IV期），約2/3不可切除。轉化治療的重要性轉化治療通過術前綜合治療將初始不可切除腫瘤轉化為可根治性切除腫瘤，其目標是提高BTC患者的根治性切除率，提高患者遠期生存率。轉化治療是提高膽道惡性腫瘤患者生存率的重要手段，可為患者帶來潛在的治愈機會。轉化治療的現狀與爭議膽道惡性腫瘤的轉化治療尚處于探索階段，目前存在的問題與爭議主要聚焦于轉化治療患者的選擇、轉化治療方式和方案的選擇、轉化治療的周期、轉化治療效果評估、轉化治療后手術時機的選擇、術后輔助治療及未能成功轉化患者的治療方式等方面。轉化治療涉及多學科協作，包括膽道外科、影像科、病理科、腫瘤內科、放療科、消化內科（肝病科）、介入科等，需要在MDT模式下開展。010203膽道惡性腫瘤的現狀與挑戰02膽道惡性腫瘤轉化治療模式MDT模式的必要性BTC轉化治療涉及學科較多，MDT模式可整合各學科優勢，為患者提供個體化、精準化的治療方案，提高治療效果。MDT模式下，各學科分工明確，外科負責可切除性評估與手術規劃，腫瘤內科負責制定系統治療方案，放療科負責評估是否聯合局部放療并制定方案，介入科負責TACE/HAIC技術實施，影像科負責影像學評估，病理科負責組織學診斷、分子檢測及療效評價。各中心應建立相對固定的膽道腫瘤MDT團隊，在手術治療前、中、后三個階段對BTC患者進行全程醫療管理，包括可切除性評估、臨床分期、病理檢測、減黃、轉化治療方案制定、轉化治療效果評估、手術治療及術后輔助治療等。核心環節是患者的可切除性評估，首先篩選出適合轉化治療的不可切除患者，制定合理有效的轉化治療方案，以提高轉化治療成功率，最終通過圍手術期管理，改善患者的預后。MDT模式的實施流程MDT模式的優勢與挑戰MDT模式的優勢在于能夠打破學科壁壘，促進各學科之間的溝通與協作，提高診斷和治療的準確性和效率，為患者提供最佳的治療方案。挑戰包括需要協調各學科之間的時間和資源，確保團隊成員之間的有效溝通和協作，以及需要不斷更新和優化MDT模式的管理流程和工作機制。多學科協作（MDT）模式轉化治療主要適用于不符合根治性手術條件的局部進展期BTC患者，目標人群確定后，應充分評估患者全身狀態、肝功能、膽道梗阻和感染情況，確保治療的安全性和可行性。BTC可根治性切除的條件包括：腫瘤局限且滿足R0切除的解剖條件，無遠處淋巴結或遠處器官轉移；余肝功能足夠代償，可保存或重建其脈管結構；患者可耐受手術創傷。局部進展期患者的轉化治療雖然轉化治療主要針對局部進展期患者，但對于部分遠處轉移的患者，如果其體力狀況較好，預期生存時間較長，且存在潛在的轉化可能，也可考慮進行轉化治療。對于遠處轉移的患者，轉化治療的目標是控制腫瘤的生長和轉移，延長患者的生存時間，提高生活質量。遠處轉移患者的轉化治療在篩選轉化治療人群時，需要綜合考慮腫瘤的解剖學因素、生物學因素及患者的條件性因素，進行全面評估。評估方法包括影像學檢查（CT、MRI、PET-CT等）、病理檢測、基因檢測等，以確定患者的腫瘤分期、分子特征及預后因素。轉化治療人群的篩選與評估轉化治療的適用人群03膽道惡性腫瘤轉化治療方案系統化療方案目前尚無隨機對照的三期臨床試驗證實局部進展期BTC患者可從轉化化療方案中獲益，轉化治療方案多參考晚期BTC系統化療方案。吉西他濱聯合順鉑（GC）方案已成為晚期BTC患者標準一線治療方案，吉西他濱聯合替吉奧（GS）、卡培他濱聯合奧沙利鉑（XELOX）等方案顯示療效不劣于GC方案。靶向治療聯合化療方案不同部位BTC的分子特征差異顯著，靶向治療主要集中于FGFR、IDH、HER2、BRAFV600E和VEGF等靶點，通常與化療或免疫治療聯合用于BTC患者的轉化治療。西妥昔單抗聯合化療可提高BTC患者的降期手術機會及術后生存期，而VEGFR抑制劑聯合化療較單純化療有更高的ORR，并有部分完全緩解（CR）病例。BTC具有抑制性免疫微環境和較大分子異質性，單一靶向或免疫治療效果有限，多項研究結果顯示，靶免聯合治療可通過相互促進機制提升效果。多靶點酪氨酸激酶抑制劑，如侖伐替尼、安羅替尼及多納非尼等通過抗血管生成等機制，與免疫及化療聯合應用，可提高晚期BTC患者的ORR、DCR及PFS，部分方案的根治性切除率接近50%。免疫+靶向治療聯合化療方案近年來，免疫治療聯合化療已成為晚期BTC系統治療的一線標準方案。TOPAZ-1研究結果證實，度伐利尤單抗聯合GC方案可改善患者的總體生存、PFS及ORR，縮短TTR且安全性良好，3年總體生存率是傳統化療的2倍，展現了全面的臨床獲益。免疫治療聯合化療方案系統治療方案放療聯合系統治療放療在BTC轉化治療中的應用有限，聯合化療的效果優于單獨放療。目前多將立體定向體外放療用于腫瘤局部治療。立體定向體外放療聯合GC方案顯示較好的局部控制率和生存獲益，具有可接受的安全性。膽管腔內局部治療聯合系統治療光動力治療利用光敏劑和激光高效選擇性破壞腫瘤組織，可控制肝外膽管癌的局部浸潤范圍。一項Meta分析結果顯示，對于肝外膽管癌，光動力治療在延長患者生存期和支架通暢時間方面優于射頻消融和單獨支架治療。經動脈介入治療聯合系統治療TACE、HAIC和SIRT等介入治療在局部晚期ICC中展現出了一定潛力。TACE尤其是藥物洗脫微球經導管動脈化療栓塞聯合免疫治療顯示較高的緩解率及生存期。HAIC聯合化療可實現部分患者降期手術并延長生存期，SIRT聯合化療表現出較好的降期和延長生存作用，部分患者可達病理學完全緩解（pCR）。消融治療聯合系統治療射頻消融和微波消融通過高溫消融腫瘤組織，在晚期ICC治療中顯示出一定的生存獲益。一項研究結果表明，消融聯合抗CTLA-4抑制劑曲美木單抗治療在晚期BTC患者中顯示出潛在的生存獲益。局部治療方案04膽道惡性腫瘤轉化治療的療效評估影像學檢查是評估膽道惡性腫瘤轉化治療療效的重要手段，常用的影像學檢查方法包括CT、MRI、PET-CT等。在治療過程中，應定期進行影像學檢查，以評估腫瘤的大小、形態、位置及與周圍組織的關系，判斷腫瘤是否縮小或消失，以及是否存在新的轉移病灶。影像學評估生物標志物的檢測可輔助評估膽道惡性腫瘤轉化治療的療效，常用的生物標志物包括CA19-9、CEA等。在治療過程中，應定期檢測血清中生物標志物的水平，觀察其變化趨勢，以判斷腫瘤的負荷及治療反應。生物標志物評估病理學評估是判斷腫瘤是否完全切除及是否存在殘留腫瘤的重要依據，包括手術切除標本的病理檢查及活檢病理檢查。對于接受轉化治療的患者，應在手術切除腫瘤后進行詳細的病理學檢查，評估腫瘤的切除范圍、切緣情況及淋巴結轉移情況。病理學評估患者的一般狀況也是評估轉化治療療效的重要因素之一，包括患者的體力狀況、食欲、疼痛程度、生活質量等方面。在治療過程中，應密切關注患者的一般狀況變化，及時調整治療方案，以提高患者的耐受性和生活質量。患者一般狀況評估療效評估的指標與方法根據RECIST1.1標準，腫瘤靶病灶的長徑總和減少30%以上，且持續4周以上，可判斷為部分緩解（PR）。對于膽道惡性腫瘤患者，PR的出現通常提示腫瘤對治療有較好的反應，患者的生存預后可能較好。腫瘤靶病灶的長徑總和增加20%以上，或出現一個或多個新病灶，可判斷為疾病進展（PD）。PD的出現提示腫瘤對治療無效，患者的生存預后可能較差，需要調整治療方案。腫瘤靶病灶完全消失，且持續4周以上，可判斷為完全緩解（CR）。CR的出現提示腫瘤已被完全控制，患者的生存預后可能較好，但需要長期隨訪以觀察是否有復發。腫瘤靶病灶的長徑總和縮小未達到PR的標準，且無新病灶出現，可判斷為疾病穩定（SD）。SD的出現提示腫瘤在治療過程中未發生明顯的進展，但也沒有明顯的縮小，患者的生存預后可能處于中間狀態。部分緩解（PR）的判斷標準疾病穩定（SD）的判斷標準疾病進展（PD）的判斷標準完全緩解（CR）的判斷標準療效評估的標準與判斷目前對于BTC轉化治療的最佳周期尚無定論，患者可先接受2~4周期的治療，在治療期間應密切通過影像學檢查評估治療過程中腫瘤最大徑變化，結合腫瘤學標志物及患者一般狀況的變化，進行療效評估，根據實際情況進行個體化調整。療效評估PR、體能狀態較好的患者可進行4~6周期的治療，在治療過程中應實施全程管理和動態評估。療效評估的周期在轉化治療過程中，應根據療效評估結果及時調整治療方案，對于療效不佳的患者，應考慮更換治療方案或增加其他治療手段。對于療效較好的患者，應繼續鞏固治療，并密切監測病情變化，防止腫瘤復發。動態管理的重要性建立完善的隨訪制度，定期對患者進行隨訪，包括影像學檢查、病理學檢查、生物標志物檢測及患者一般狀況評估等。根據隨訪結果，及時調整治療方案，對于出現復發或進展的患者，應考慮進行二線治療或參加臨床試驗。動態管理的實施策略療效評估的周期與動態管理05膽道惡性腫瘤轉化治療的術后管理術后輔助治療的必要性術后輔助治療有助于進一步清除患者體內殘余的腫瘤細胞，降低術后腫瘤復發的風險，延長患者術后生存時間。轉化治療成功的患者，建議在藥物累積劑量不超過安全閾值的前提下，優先延續原方案完成6~8周期的圍手術期治療。術后輔助治療的實施與監測在輔助治療期間，每3個月隨訪一次，監測患者腫瘤學標志物及影像學變化。對于達到pCR的患者，連續2次影像學檢查結果顯示無腫瘤轉移復發，連續3個月腫瘤學標志物正常且無上升趨勢時，可考慮停藥。術后輔助治療的方案選擇對于達到pCR的患者，可根據監測情況縮短輔助治療時間。在輔助治療過程中，應密切監測不良反應，一旦出現嚴重不良反應或患者不能耐受，應及時減藥或停藥。術后輔助治療術后隨訪與監測是早期發現腫瘤復發和轉移的重要手段，對于提高患者的生存率和生活質量具有重要意義。定期隨訪可及時發現患者的病情變化，調整治療方案，提高患者的治療效果。隨訪與監測的重要性術后隨訪頻率一般為每3個月一次，隨訪內容包括病史采集、體格檢查、血清腫瘤標志物檢測、影像學檢查等。對于高危患者，隨訪頻率可適當增加，隨訪內容可根據患者的具體情況進行調整。隨訪與監測的頻率與內容在隨訪與監測過程中，可能會出現患者依從性差、隨訪信息不完整等問題。為提高患者的依從性，應加強患者的健康教育，提高患者對疾病的認識和治療的重視程度。同時，應建立完善的隨訪信息管理系統，確保隨訪信息的完整性和準確性。隨訪與監測中的問題與對策術后隨訪與監測術后并發癥的類型與發生率膽道惡性腫瘤術后常見的并發癥包括膽漏、出血、感染、肝功能衰竭等。不同手術方式和患者個體差異，術后并發癥的發生率也有所不同。術后并發癥的處理