慢性心肌缺血綜合征清遠市中醫院心病科鄭壁偉第一頁，共三十四頁。穩定型心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病第二頁，共三十四頁。心絞痛概念因冠脈供血缺乏，心肌發生急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。第三頁，共三十四頁。1〕穩定型心絞痛2〕不穩定型心絞痛3〕變異型心絞痛

心絞痛Braunwald分型第四頁，共三十四頁。1〕勞力性心絞痛：由運動或其他心肌需氧量增加情況所誘發的心絞痛。穩定型勞力性心絞痛：1-3個月內心絞痛的發作頻率、持續時間、誘發胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后病癥緩解的時間保持穩定。初發型勞力性心絞痛：1-2個月內初發。心絞痛WHO分型第五頁，共三十四頁。惡化型勞力性心絞痛：一段時間內心絞痛的發作頻率增加，病癥持續時間延長，含服硝酸甘油后病癥緩解所需時間延長或需要更多的藥物，或誘發病癥的活動量降低。心絞痛WHO分型第六頁，共三十四頁。2〕自發性心絞痛：疼痛持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。臥位型心絞痛。變異性心絞痛。中間綜合征。梗死后心絞痛。3〕混合性心絞痛：勞力性和自發性心絞痛同時并存。心絞痛WHO分型第七頁，共三十四頁。發生機制心絞痛供氧量需氧量〔心率X收縮壓〕心率收縮力室壁張力冠狀動脈血流量血液攜氧能力舒張壓舒張期血管阻力心肌細胞攝氧量65-75%，身體其他組織攝取10-25%。第八頁，共三十四頁。臨床表現病癥：1、部位胸骨體上段或中段之后、心前區或橫貫前胸部，有手掌大小范圍。2、放射部位左肩、左臂內側達無名指和小指，頸、咽或下頜部。3、性質壓迫、發悶或緊縮感，亦可有燒灼感，但不鋒利，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。4、誘因體力、情緒沖動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。5、持續時間及緩解方式持續時間<20min，休息〔3-5min〕或含服硝酸甘油〔救心丹、復方丹參滴丸等〕后緩解。第九頁，共三十四頁。臨床表現體征：心絞痛發作時，患者表情焦慮，皮膚蒼白，冷或出汗。血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或減慢，以增快居多，可有房性或室性奔馬律，心尖區可有收縮期雜音〔二尖瓣乳頭肌功能失調所致〕，第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區抬舉性搏動等。第十頁，共三十四頁。臨床表現I級日常活動時無癥狀。較日常活動重的體力活動，如平地小跑步、快速或持重上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。II級日常活動稍受限制。一般體力活動，如常速步行1.5-2km、上三樓、上坡等即引起心絞痛。III級日常活動明顯受限。較日常活動輕的體力活動，如常速步行0.5-1km、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。IV級輕微體力活動（如在室內緩行）即引起心絞痛，嚴重者休息時亦發生心絞痛。勞力性心絞痛嚴重程度分級第十一頁，共三十四頁。輔助檢查心電圖〔ECG〕：1、靜息時與發作時心電圖是否存在變化。2、常見的ECG異常：ST-T改變：ST段壓低〔水平型或下斜型〕第十二頁，共三十四頁。輔助檢查T波低平或倒置第十三頁，共三十四頁。輔助檢查ECG負荷試驗〔運動負荷試驗〕：有典型心絞痛發作并且負荷ECG陽性者，冠心病診斷準確率達95%以上。運動方式主要為分級踏板〔常用〕或蹬車，其運動強度可逐步分期升級。預設負荷目標：到達按年齡預計的最大心率〔極量運動試驗〕或85-90%〔次極量運動試驗〕。記錄ECG：運動前、逐級、運動終止后即刻、其后每2min記錄一次直至心率恢復至運動前水平。陽性標準：運動中或運動后ST段水平型或下斜型壓低0.1mV〔J點后60-80ms〕，持續時間>2min。第十四頁，共三十四頁。輔助檢查超聲心動圖：節段性心室壁運動異常等。冠脈CTA：檢測冠狀動脈鈣化，預測冠脈狹窄存在。第十五頁，共三十四頁。輔助檢查冠脈造影：冠心病診斷金指標。第十六頁，共三十四頁。不穩定型心絞痛和急性心肌梗死：UA包括初發型心絞痛、惡化型心絞痛及靜息型心絞痛；AMI臨床表現更嚴重，有心肌壞死的證據。心臟神經官能癥：胸痛多為短暫〔數秒鐘〕的刺痛或持久〔數小時〕的隱痛，常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或經常變動。病癥多在疲勞之后出現，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏及其他神經衰弱的病癥。鑒別診斷第十七頁，共三十四頁。其他疾病引起的心絞痛：包括主動脈瓣重度狹窄或關閉不全、冠狀動脈炎引起的冠脈開口狹窄或閉塞，肥厚型心肌，X綜合征等。其中X綜合征多見于女性，ECG負荷試驗陽性，但冠狀動脈造影陰性且無冠狀動脈痙攣，預后良好，與微血管功能不全有關。肋間神經痛：疼痛常累及1-2個肋間，但不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行經處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道動力障礙、食道裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等。鑒別診斷第十八頁，共三十四頁。一、預防MI和猝死，改善預后，延長患者的生存期二、減少缺血發作和緩解病癥，提高生活質量治療目的第十九頁，共三十四頁。發作時立即停止活動。防止各種誘因：過度的體力活動、情緒刺激、飽食等。冬天注意保暖。調節飲食，進食不宜過飽，防止油膩飲食，戒煙限酒。調整日常生活和工作量，減輕精神負擔。保持適當的體力活動，以不致誘發心絞痛為度。積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常、貧血、甲亢等相關疾病。一般治療第二十頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療改善病癥、減輕缺血發作的藥物治療藥物治療第二十一頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療1、抗血小板藥物：阿司匹林：75-100mgqd。可以抑制血小板在動脈粥樣硬化板塊上的聚集，防止血栓形成，同時也通過抑制血栓素A2〔TXA2〕所導致的血管痙攣。無禁忌癥的患者均應服用。氯吡格雷：75mgqd。用于阿司匹林過敏或不能應用者。雙嘧達莫〔目前不推薦使用〕藥物治療第二十二頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療2、ACEI與ARB：ACEI：對有心血管危險因素或心血管疾病患者，ACEI顯著減少心源性死亡、心肌梗死、腦卒中。適用于穩定型心絞痛同時伴有其他ACEI適應癥的患者，如伴高血壓、心力衰竭、左室功能障礙、既往有心肌梗死伴左室功能障礙或糖尿病等。常用的有培哚普利〔4-8mgqd〕、貝那普利〔2.5-40mgqd〕、福辛普利〔5-40mgqd〕、依那普利〔5-40qd〕、賴諾普利〔5-40mgqd〕卡托普利〔25-50mgtid〕藥物治療第二十三頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療2、ACEI與ARB：ARB：目前證據尚不充分，作為ACEI無效或不能耐受時的替代。可用于伴有高血壓、心力衰竭、糖尿病性腎功能不全的患者。對左室功能尚正常且無糖尿病者，無應用指征。常用的有纈沙坦〔80-160mgqd〕、厄貝沙坦〔75-300mgqd〕、氯沙坦〔50-100mgqd〕、替米沙坦〔20-80mgqd〕、坎地沙坦〔4-16mgqd〕。藥物治療第二十四頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療3、調脂藥〔他汀類〕：降低LDL-C的藥物能降低不良缺血事件的風險。常用的有阿托伐他汀〔10-40mgqd〕、氟伐他汀〔40mgqn或緩釋片80mgqn〕、瑞舒伐他汀〔10-40mgqd〕辛伐他汀〔20mgqn〕。藥物治療第二十五頁，共三十四頁。改善預后的藥物治療4、β受體阻滯劑：明顯降低心血管事件危險，減少高血壓患者的死亡率和患病率。常用的有比索洛爾〔1.25-10mgqd〕、琥珀酸美托洛爾緩釋片〔11.875-95mgqd〕酒石酸美托洛爾〔6.25-50mgbid〕。糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌癥！藥物治療第二十六頁，共三十四頁。改善病癥、減輕缺血發作的藥物治療藥物治療1、硝酸酯制劑：擴張冠狀動脈，增加冠狀循環的血流量；擴張周圍血管，減低心臟前后負荷和心肌的需氧。常用藥有：二硝酸異山梨酯〔5-20mgtid〕、緩釋制劑〔20mgbid〕，單硝酸異山梨酯〔20-50mgqd-bid〕，硝酸甘油〔0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效、30min失效〕不良反響：頭昏、頭脹痛、頭部跳痛感、面紅、心悸、血壓下降等。禁忌癥：青光眼、顱內高壓、低血壓！第二十七頁，共三十四頁。改善病癥、減輕缺血發作的藥物治療藥物治療2、β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺對心率和心肌收縮力的作用，減慢心率，降低血壓，降低心肌收縮力和氧耗量。3、鈣拮抗劑〔CCB〕：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循環。長效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類可緩解心絞痛，不增加嚴重不良心臟事件；短效或速效二氫吡啶類可增加嚴重的不良心臟事件，不推薦使用。常用藥物有維拉帕米〔80mgtid或緩釋劑240mg/d〕、地爾硫卓30-90mgtid或緩釋制劑45-90mgbid〕、氨氯地平、非洛地平等。第二十八頁，共三十四頁。改善病癥、減輕缺血發作的藥物治療藥物治療4、

代謝類藥物：曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代謝而治療心肌缺血，可作為傳統治療不能耐受時的代替品，20mgbid-tid。5、

竇房結抑制劑：伊伐布雷定是目前唯一的高選擇If通道離子抑制劑，目前尚無充分臨床證據，多用于代替β受體阻滯劑不能耐受者。第二十九頁，共三十四頁。介入治療〔PCI〕指征：藥物治療后心絞痛CCS分級I-IV級藥物治療后心絞痛CCS分級I-IV級，多支病變，非糖尿病穩定型心絞痛，經藥物治療后病癥輕微〔CCS分級I級〕，為單支、雙支或多支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據。局部多支血管病變合并糖尿病以及左主干病變。第三十頁，共三十四頁。手術治療〔CABG〕適應證