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人身損害和解協(xié)議書?甲方(受害人/其家屬):姓名:__________________性別:______身份證號:______________________地址:__________________聯(lián)系電話:______________________乙方(侵權(quán)人):姓名:__________________性別:______身份證號:______________________地址:__________________聯(lián)系電話:______________________鑒于乙方的侵權(quán)行為給甲方造成了人身損害,現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經(jīng)友好協(xié)商,就人身損害賠償事宜達成如下和解協(xié)議:一、損害事實及經(jīng)過[詳細描述侵權(quán)行為發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況,包括但不限于乙方實施侵權(quán)行為的具體方式、造成甲方人身損害的具體情形(如受傷部位、受傷程度等)]二、雙方確認的損害結(jié)果經(jīng)雙方共同確認,甲方因乙方的侵權(quán)行為遭受了以下人身損害:1.身體損傷:[具體說明身體各部位的損傷情況,如骨折、軟組織挫傷等,并注明相應的診斷證明及病歷資料所在]2.醫(yī)療費用:截至本協(xié)議簽訂之日,甲方已發(fā)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元,相關(guān)費用憑證詳見附件[X]。3.誤工費:因受傷導致甲方無法正常工作,誤工期限自受傷之日起至______年______月______日止,誤工費共計人民幣______元。甲方應提供工作單位出具的誤工證明、工資單及完稅憑證等材料予以佐證。4.護理費:甲方受傷后需要專人護理,護理期限自受傷之日起至______年______月______日止,護理費共計人民幣______元。甲方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關(guān)材料。5.營養(yǎng)費:根據(jù)甲方的傷情,經(jīng)雙方協(xié)商確定營養(yǎng)費為人民幣______元。6.交通費:甲方因就醫(yī)、復查等實際發(fā)生的交通費用共計人民幣______元,相關(guān)票據(jù)詳見附件[X]。7.其他損失:[如有其他與本次人身損害相關(guān)的損失,如財產(chǎn)損失、精神損害等,在此詳細列舉并說明金額及相關(guān)依據(jù)]三、賠償金額及支付方式1.乙方同意向甲方支付人身損害賠償金共計人民幣______元(大寫:______元整),該賠償金包含但不限于上述各項損失及甲方因本次人身損害所遭受的其他全部損失。2.支付方式:本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi),乙方支付賠償金人民幣______元(大寫:______元整)至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:______________________剩余賠償金人民幣______元(大寫:______元整),乙方應在______年______月______日前支付完畢。四、雙方權(quán)利義務(一)甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付人身損害賠償金。有權(quán)在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務時,依法追究乙方的違約責任。2.義務向乙方如實陳述本次人身損害的事實及相關(guān)情況,提供真實、有效的證據(jù)材料。積極配合乙方辦理與賠償事宜相關(guān)的手續(xù),協(xié)助乙方完成保險理賠等工作(如有)。在收到乙方支付的賠償金后,向乙方出具收款憑證。(二)乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相關(guān)證明材料及協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。在甲方未履行本協(xié)議約定義務時,有權(quán)拒絕支付尚未支付的賠償金。2.義務按照本協(xié)議約定的金額和支付方式向甲方支付人身損害賠償金。承擔因本次侵權(quán)行為給甲方造成的全部法律責任,包括但不限于因本次糾紛引發(fā)的訴訟、仲裁等法律程序產(chǎn)生的費用(如有)。五、保密條款雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密,未經(jīng)對方書面同意,不得向任何第三方披露。如一方違反保密義務,應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償金,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償金及違約金,同時乙方應按照賠償金總額的______%向甲方支付額外的違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定,未如實陳述事實或提供虛假證據(jù)材料,導致乙方遭受損失的,甲方應退還乙方已支付的全部賠償金,并賠償乙方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方因本次人身損害賠償事宜產(chǎn)生的權(quán)利義務關(guān)系即告終結(jié),雙方互不追究對方的任何法律責任(本協(xié)議另有約定的除外)。3.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年______月______日
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