急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科研究所錢桂生急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展1967年Ashbaugh成人急性呼吸窘迫(AcuteRespiratoryDistressinAdult)

?ARDS的命名、定義逐漸規范

?發病機制有了較為深刻的認識

?提出了ALI/ARDS診斷標準

?積累了治療經驗和措施

?發病率和病死率均有下降趨勢

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展命名與定義一、二次世界大戰期間肺挫傷（Pulmonarycontusion）濕肺（Wetlung）濕肺綜合征（Wetlungsyndrome）肺水腫越南戰爭休克肺（Shocklung）DaNang肺（DaNangIung）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

ARDS的原發病100多種命名上的混亂。30多個ARDS的同義詞（Synonym）命名上混亂，定義不統一，影響了各國之間對ARDS的共識各國報道的ARDS發病率差異非常懸殊急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

1967年Ashbaugh等成人急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistressinadult）新生兒或嬰兒呼吸窘迫綜合征（infantilerespiratorydistresssyndrome,IRDS）成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

失控炎癥反應的引發MODS

強調了ARDS的本質是炎癥1991年ACCP與SCCM提出了全身炎癥反應綜合征(SIRS)和MODS1994年美、歐ARDS聯合委員會(AECC)

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征將“A”的含義由“Adult”(成人)改為

“Acute”(急性)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展?ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內外致病因素所導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭?ALI和ARDS具有性質相同的病理生理改變，嚴重的ALI或ALI的最終嚴重階段被定義為ARDS急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展?ALI/ARDS主要病理特征為肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質纖維化由肺內炎癥細胞為主導的肺內炎癥反應失控導致的肺泡毛細血管膜損傷是形成肺毛細血管通透性增高肺水腫的病理基礎急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展病理生理改變肺順應性降低肺內分流增加通氣/血流比例失調急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展臨床表現頑固性低氧血癥呼吸頻數呼吸窘迫胸部X線:雙肺彌漫性浸潤影后期多并發多器官功能障礙急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展?

發病率?

在瑞典、丹麥和冰島使用AECC的標準

ARDS13.5/10萬／年

ALI17.9/10萬／年?

美國ARDS協作組從1996～1999年

7455例ALI病人發病率每年64.2/10萬?

國內尚無確切的發病率報道急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ARDS的病死率較高1967年Ashbaugh等12例ARDS病人中死亡7例，病死率為53.8％70年代以前90%左右80年代60%左右Hudson等報告大約在1989年開始降低1994年30～40%94年～1998年30～40%Krafft等對102個臨床研究結果綜合分析后認為，目前病死率并無顯著降低急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展第三軍醫大學新橋醫院

1991年4月1日～2001年3月3日ALI/ARDS614例41.86％ALI293例27.99％ARDS321例54.52％急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展病死率與病因和危險因素

密切相關膿毒綜合癥引起的ARDS較其它原因如創傷、胃內容物誤吸的病死率高增加ALI/ARDS病死率的危險因素肝功能不全/肝硬化年齡（＞65歲）器官移植發生ARDS前機械通氣時間長短氧合指數肺損傷ARDS主要死因多器官功能衰竭急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展1992年AECC將ALI/ARDS的病因

分為直接肺損傷和間接肺損傷直接肺損傷因素：嚴重肺部感染、胃內容物吸入、肺或胸部挫傷、吸入有毒氣體、淹溺，氧中毒等間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis）、SIRS、休克、嚴重的非胸部創傷、重癥胰腺炎、大量輸血（液）、藥物過量、體外循環、DIC等急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展1998年將ARDS分為肺內源性ARDS（ARDSP）肺炎為代表的一類肺部疾病肺組織存在明顯的實變，PEEP治療效果差肺外源性ARDS(ARDSexp)

由創傷和腹腔病變所引起的膿毒血癥等肺外疾病所致肺泡以水腫和萎陷表現為主，可交替開放和關閉，應用PEEP治療效果較好

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展第三軍醫大學新橋醫院

614例ALI/ARDS

病人臨床資料導致直接肺損傷的首要原因為肺部感染（70.40％）導致間接肺損傷的首要原因為全身性感染（25.78％）感染是ARDS發病的危險因素合理應用抗生素，積極預防和治療感染可降低ARDS的發病率急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ARDS是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭

ARDS診斷的主要客觀標準：

PaO2＜60mmHgPaO2／FiO2≤300mmHg世界上首先報道ARDS的Ashbaugh通過動態監測動脈血氣，結合臨床，發現和提出了ARDS診斷急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ALI/ARDS的診斷標準

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

發病的高危因素：直接肺損傷因素：嚴重肺部感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺，氧中毒間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis）嚴重的非胸部創傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環、DIC急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展

急性起病，呼吸頻數和/或呼吸窘迫低氧血癥

ALI時PaO2/FiO2≤300mmHgARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上五項可診斷為ALI或ARDS急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展?ALI和ARDS的診斷主要差別

PaO2／FiO2有差異?

從ALI到ARDS是一個從輕到重的連續病理過程，ARDS的PaO2／FiO2確定在200mmHg?ARDS不過是一種嚴重的ALI?

避免了因標準過松而將非ARDS誤診為ARDS

規范ALI和ARDS的診斷起了重要作用

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展?

國內學者提出高海拔地區ARDS診斷標準：

ALI時PaO2/FiO2≤200mmHgARDS時PaO2/FiO2≤150mmHg?

對于不同海拔高度用同一標準，也是不盡合理的，應根據不同海拔高度掌握不同標準更為合適急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ALI/ARDS尚無特效的治療方法

強調及早診斷

早期綜合治療

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ALI/ARDS治療原則

原發疾病治療針對性治療支持性治療急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展機械通氣治療

呼氣末正壓呼吸（PEEP）10～15cmH2O擴張萎縮的肺泡糾正通氣/血流比值失調增加功能殘氣量和肺順應性有利于氧通過呼吸膜彌散有效地提高PaO2必要時可根據P-V曲線，選擇最佳的PEEP水平急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展機械通氣治療肺保護性通氣允許性高碳酸血癥通氣在滿足患者基本氧合前提下小潮氣量（4～7ml/kg體重）通氣允許PaCO2<60～80mmHg

呼吸性酸中毒（pH在7.25～7.30之間）提高PaO2作用，防止氣壓傷，避免肺損傷加重已經臨床多中心大規模的臨床試驗可顯著地降低ARDS病死率急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展機械通氣治療其他呼吸支持手段俯臥位通氣氣管內吹氣（TGI）死腔內氣體吸出術部分液體通氣臨床應用經驗不多急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床研究進展ALI/ARDS的治療嚴格控制輸入液體，宜保持體液負平衡必要時可放置Swan-Ganz導管，動態監測肺毛細血管楔壓，隨時調整輸入液體量急性肺