一例重癥感染性心內膜

炎撤機困難患者的MDT

護理前言--感染性性心內膜炎感染性心內膜炎

(IE)是由細菌、真菌或其他病原微生物(病毒、衣原體等)

感染產生的心臟瓣膜和/或心臟內膜炎癥。我國隨著人口老齡化，老年退行性

心臟瓣膜病患者比例增高，心內置入物

及血管內檢查增多，IE發病率呈明顯增

長趨勢，但尚無確切流行病學數據。診斷：血培養治療：青霉素首選發熱淤點Roth

斑(視網膜上的卵圓形出血斑)一動脈栓塞一肌肉酸痛一指甲下線狀出血Janeway

損傷一Osler結節一健康瓣膜前言

-

-

診斷病理性雜音感染瓣膜乏

力頭疼撤機困難

(difficult

weaning):

由于各種各樣的原因不能順利脫離呼吸機而對呼吸機依賴這就是

困難撤機。困難撤機有各種不同的定義。美國呼吸管

理醫療指導學會(NAMDRC)

定義為長期機械通氣，指

的是連續21d以上每天至少需要MV6h。患者需要3

次自主呼吸試驗(spontaneousbreathing

trial,SBT)嘗試，或是第1

次SBT

嘗試后7d

才能撤離呼吸機。前言--撤機困難在計劃性撤機中，10%～20%的病人會出現撤機困難或呼吸機依賴，超過48h的病人首次撤

機困難發生率為50%～70%,與此同時，撤機困

難會導致感染性和非感染性并發癥的發生，如

呼

吸肌無力、呼吸機相關性肺炎、肺部感染、肺不張

，甚至死亡等，進一步延長了機械通氣時間。研究證實，肺實質功能降低、

呼吸肌無力、機

械通氣時間延長致膈肌功能障礙等均是撤機困難

發生的重要原因，但其往往容易被忽視。前言--撤機困難困難撤機患者的評估框架圖Airway/lungBrainCardiacDiaphragmEndocrine氣通廂力廉應性氣體交換妄其他認知功能障礙內分6代謝障礙洋估甜間線

吸氣相斷級氣呼氣

陽斷(A-31D02CAN-cU赫適部集慮睡眠素亂5eT結前衛導聯

心電圈5T前/結束時的S028T前&后超聲心動圖V

P

最

大

吸國一系的體檢查(其他神經肌

肉疾病)望解質

血氣間接測熱法干預汾汀接解

類想酵豫腐水肺不強腹水再定向活動氟哦嗅醉抗焦藥行為治聯時減少噪音燈光后負都降伍

正性肌力藥早后活動早腿括動菱供足到能

量

入重復流量時間圍雄吸氣廂斷PIP?FV中修

改吸氣末切換支氣備擴張劑利

劑物理治療如果局味血

B受體阻芳劑

改蓋血庭蛋自選一評估多斷性支量睛檢查輻神心理學家

招郁維念肺動練導管質題初部聲神整機電檢查神經情

道度230undACTH前后的

血滾皮質R01直漿手狀源激索世一步干預越穿到后負幫任

正性肌力藥減少鎮痛反質析v

甲狀激素這校性評估題聲動心內分流BN屬祥玩得特速度鶴誕壓鍛食管該囊的應用膨印電用活檢區教性

干預右美托過左面單液生坦抗氧化得(遵生素CE]吸氣肌肉輕煉

Heunks

等人將撤機失敗的主

要原因歸納為五個方面：氣道

和肺功能障礙、

心臟功能障礙、

膈肌功能障礙、腦功能障礙以

及內分泌功能障礙，被稱為撤機失敗的“ABCDE”。前言--撤機困難原因分析01

病例匯報02

護理診斷與措施03

討論與總結04

參考文獻XIAMENCARDIOVASCULARHOSPITALXIAMEN

UNIVERSITY病例匯報01

病

例

匯

報

入院診斷沈*

男

6

9

歲

2

0

2

5

年

2

月16日以胸悶、呼吸困難三

月余入院《

,心功能不全基本信息冠狀動脈支架術后高血壓病3級心臟瓣膜病感染性心內膜炎房顫心臟照欣2025年2月16日因胸悶、呼吸困難入院

2025年3月5日開始MDT

干預日2025年2月24日行主動脈瓣生物瓣置換+主動脈瓣贅生物清除術+左室流出道修補至今患者在ICU

繼續康復治療中2025年3月10日拔除氣管插管01

病

例

匯

報

病程帶管15天63

64

553

5202502242025022520250226292502272025022520250301

2025030320250304202503042025030420250305白蛋白趨勢圖參考值：40

.00-55

.00單位：

g/

兒L生命體征體溫：38.8℃呼吸：28次/分脈搏102次/分血壓：

82/53mmHg1

營養指標白蛋白：29.7g/L↓總蛋白：55.3g/L↓血紅蛋白：8.6總蛋白趨勢圖考

值；65.00-85.00單位：魯1

一般外觀全身水腫明顯(+++)、全身皮疹2020250224202502252025872620250227202502282025050120250302202503032025030420250305全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹32429.66

2

6.40903731.53呼吸系統3呼吸能力呼吸鍛煉時呼吸頻率：28

次/分雙肺呼吸音粗痰：白、稀、中量咳嗽能力差3月5日超聲評估：膈肌厚度0.16咳嗽峰流速35L/min吸氣肌和呼氣肌肌力弱2神經系統2顱腦CT神志清楚，瞳孔3(+)肌力差：四肢肌力1級雙側側腦室、基底節、小腦見斑

片狀低密度影全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹700600

540

550500400300210200110801003004消化系統4超聲檢查腸內營養消化極差空腸管2月28置入，3月6日

進入空腸超聲評估下胃殘余量小于10ml,胃竇運動指數為0.38,腸鳴音4-6次/分，腸活動度可全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹胃殘余量900800800日期2月24

日2月25

日2月26日2月27

日2月28

日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日血壓mmhg117/68178/85110/5286/4391/5496/44137/6086/4761/3182/53心率次/分88/s66/s132/Af94/Af87/Af92/Af67/s84/s91/s102/Af中心靜脈壓

mmhg79105018101255循環系統5心超、BNP血壓波動幅度大心率快CVP低四肢末梢涼心臟彩超：輕度二尖瓣/三尖瓣反流左室整體收縮功能減低，

LVEF42%BNP:1266ng/L↑全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹骨骼肌肉6

超聲檢查膈肌薄移動度差增厚率低腹直肌薄3月5日超聲評估：膈肌厚度0.16移動度1.57腹直肌厚度0.59咳嗽峰流速35L/min吸氣肌和呼氣肌肌力弱全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹出入量400027802370

2380

2260200010003

月-1000-920-1370-1710-1930-2470-2810-4000■

入

量■

出

量7泌尿系統7腎功能檢查尿少(5-30ml/h)肌酐

：211

Tumol/LeGFR:26↓全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹23002月28日2月28日3月日2

月2月23

月-27203月43月2-1713-20002387229021502330160030003000算

大0日期2025-02-232482728301佳期白端地9012修14日

期1)12345時間隔2602626h0262602426026026h027005040排183560143120100體溫42C440C39℃86Dd體溫單私重室磨題195422聘

4

博

號7328日20254423025607住快日陳報178軫2021木搖日略679時間隔2654加初5040.的娜180160140120100溫

4℃41040C9℃G8免疫系統8

感染指標持續發熱(38.8℃)白介素：131.75

pg/ml↑C反應蛋白：62.9mg/L↑降鈣素原0.71ng/ml↑全身評估(3月5日)+檢驗檢查01一

體溫單軾

玄

護

姓E斯195582.8

主號224

住帶73263病

例

介

紹00

0Q九251176

194202503022025030320250304全身評估(3月5日)+檢驗檢查01病

例

介

紹高敏肌鈣蛋白T趨勢圖參考值：0-100單位：ng/L降鈣素原檢測趨勢圖參考值：0-0.06單位：ng/mL27619635820250225271202502262414202502262.22920250225210202502241375202502271.051202503011.108202502281.083202503042025022720250228202503010.7182025030540020000409202503030.49202503020.209202502242034844027.8520

17.75

18.6720250224

20250225

20250226(住院中性粒姻騰計數：25

.56(單位：10^9/L)20

16.42

16.790202502242025022520250226白細胞計數趨勢圖參考值：3.5-9.5羊位：10*9/L15.2220250301中

性

粒

細

胞

計

數

趨

勢

圖參考值：1.8-6.3單位：10*9/LT26820250301全身評估(3月5日)+檢驗檢查0118.452025022815.142025022816.33202502271462025022710.7202503029.08202503028.71202503037.5720250303病

例

介

紹5.46202503044.47202503046.6720250303202503034.772025030541120250305白介素6趨勢圖參考值：0-6.4單位：pg/mL5002097420250225200.920250226371.162025022459202502241279720250227C-

反應蛋白趨勢圖參考值：0-6.0單位：mg/L

全身評估(3月5日)+檢驗檢查131752025030562920250305180212025022620122025022774.520250228103.92025030201病

例

介

紹25003002001000T4020250228113.320250301106.920250225101820250303942025030476.9720250304檢驗檢查(2月24日-3月12日)陰性?3月5日呼吸道合胞病毒、甲流、乙流、支原體病毒檢測

陰

性日2025年3月9日血培養陰

性01

病

例

介

紹2025年2月23日血培養陰

性日2025年3月2日血培養陰

性血培養結果病

例

介

紹如何確診感染性心內膜炎：①2月21日三維食道超聲：主

動

脈瓣毀損、活動性贅生物②新出現的瓣膜反流心臟食道經食道超心動圖探頭(TEEProde)醫生從患者口腔及食道置入TEE

探頭TEE檢查

所得心臟圖像超聲探查平面胃患者檢查時體位：左側臥位檢驗檢查(2月24日-3月12日)01貧血神經系統異常營養差消化道出血感染心律失常患者拔管困難原因?呼吸系統異常思考?循環不穩定心功能差肌力差氣道和肺功能障

礙

、心臟功能障礙膈肌功能障礙腦功能障礙內分泌功能障

礙氣道阻力增加(水

腫、狹窄、阻塞)自主呼吸增加心室前、后負荷ICU獲得性衰弱(

神經系統疾病)撤機期譫妄與抑郁營養不良順應性降低(肺炎，

肺水腫、纖維化、

積液)腦鈉肽(BNP)膈神經損傷--膈肌功能障礙電解質紊亂(低磷、

低鎂)---影響骨骼

功能肺換氣功能下降(VA/Q)不匹配最大吸氣壓激素(皮質醇、甲

狀腺激素)脫機困難原因分析ICU

獲得性衰弱

(ICUAW)

大量文獻

表明，該病的發生與全身性炎癥反應、器

官功能障礙、長期制動、合并高危基礎疾

病、營養狀態等綜合原因相關。臨床上主

要為脫機困難、輕癱或四肢軟癱、腱反射

減弱、肌肉萎縮和肌肉無力等表現，臨床

分型包括危重癥肌病Critically

illnessmyopathy,CIM)、

危重癥多發性神經病

(Critical

illness

polyneuropathy,CIP)

以及兩者并存的危重癥多發神經肌病(Critical

illness

polyneuromyopathy,

CIPNM)

三個類型。ICU獲得性衰弱XIAMENCARDIOVASCULARHOSPITALXIAMEN

UNIVERSITY護理診斷與措施心輸出量減少·定義：指心臟每分鐘泵出的血流量低于正常水平導因：感染未控制心肌收縮力下降2自主性換氣失能·定義：自主呼吸換氣能力障礙，無法維持有效氣體交換和正常呼吸功能導因：感染、呼吸肌肉衰竭、營養不良活動無耐力·定義：個體因能量缺乏或心肺功能異常，無法耐受或維持所需活動水平導因：營養不良、肌肉無力、貧血3營養不均衡-少于身體所需·定義：個體因攝入或吸收營養不足，無法滿足生理需求導致健康受損導因：感染消耗大腸道吸收障礙5

皮膚完整性受損·定義：皮膚正常結構和功能收到破壞·

導因：營養不良氣管插管拔除困難02

·

護理診斷

·

護理問題·

主觀資料：無法表達·

客觀資料：①生命體征：血壓低98/65mmHg

、心率快

102次/分、呼吸急促28次/分②超聲檢查：左室整體收縮功能減低，

EF42%③全身臟器供血不足表現：少尿、皮膚濕

冷；CVP:5心功能不全患者，約占所有困難撤機患者的

21~33%。機械通氣作為一種正壓通氣模式，當撤呼吸機時正壓通氣

變成自主呼吸的負壓吸氣，心肌耗氧量增加，心臟前后

負荷增加，出現撤機困難。①血壓維持90-140mmhg/60-90mmhg。

心

率

維持在60-90次/分。

CVP維持6-12、血管

活性藥物小劑量維持或減停。②心臟收縮功能50%以上。③四肢末梢皮膚溫暖。2護理診斷·

心輸出量減少3護理目標4

護理措施：基于循證02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少7

診斷依據4

護理措施：基于循證一.優化容量狀態，維持前負荷處于最佳狀態水平

(I,C)[5]1.全面分析患者心臟的病理生理狀態，心臟結構改變如左心房左心室是否增大、肥厚，補液應考慮到左心室的大小及順應性。應仔細觀察補液后的循環系統反應，

一定要避免容量負荷過重。2.補充容量后充盈壓力不升高有可能與毛細血管滲漏或血管擴張有關，也可能與補液

后心排血量改善外周血管阻力下降有關。3.白蛋白具有良好的擴容效果，研究顯示5%白蛋白的擴容效果是生理鹽水的5倍。4.優化容量狀態后心排血量不增加而充盈壓力增加者會進一步加重心功能不全，需要

加用正性肌力藥物優化心臟做功。02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4護理措施：基于循證二.調整血管活性藥物低心排患者出現臟器灌注不全時可使用正性肌力藥物(Ⅱ

a,C)

[5]1.低心排患者出現器官灌注不良時可使用正性肌力藥物來增加心肌收縮力、增加心排

血量，改善重要臟器灌注，減少器官功能衰竭的發生。2.需要嚴密監測患者多器官功能狀態，當出現器官灌注減低表現或器官灌注不足風險

增加時開始使用正性肌力藥物，

一旦器官灌注改善應當盡快減量甚至停用。3.為避免正性肌力藥物的不良反應，應當短期、低劑量應用，并在應用期間加強持續

心電、血壓監測，及時發現心律失常、心肌缺血等不良反應。02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少,最小鄭菌濃度；N,

不適用。a

本表列出了主要基于歷史實踐和體外敏感性的合理選擇，對于大多數治療

方案，幾乎沒有臨床數據來驗證其相對療效。根據具體的臨床情況使用替代

治療方案可能是合理的。b

青霉素G和氨節西林南要更多的人力童源(頻量給藥),成本可能高于頭孢曲松根據當地標準，接收器操作曲蛙下的面積或普值(10-15pg/mL)

縣標拾藥萬古霉素。d聯合使用萬古霉素和慶大霉素與毒性增加有關，最好避免使用。關于利親唑胺E線的數據有限，一些人建議，對于高細菌接種量，應避免早

期單藥治療.對于耐青霉素的金黃色葡萄球菌，

一些作者傾向于使用萬古霉素單

藥治療，而不是頭孢曲松和慶大霉素。g沒有高質量的數據證實頭跑雌林菌監效應在治療E

時具有臨床重要性。最近的觀察數

據表明頭抱理林對表2.假定生物體易感時確定的IV治療方案的選項a生物體首選初級拍療輔助劑/設置

替代選擇球顏(青幕素MIC05umes/U頭配麻E2競每日精器激0400萬單位4小時一次網米卡星/河共西林2真，每4小時一對于商幕素不教形基樓(MICn0.25-0.5imad/L萬活幕單按力量e的1.慶大聊累3mg/gld

利章建教000毫克，每日兩次球(隋幕累MIC

05-

2umol)8

2

共

期萬古霉素按劑里cd,f怡藥時干青家套的藥保林oMICa0.5-20uma/L),慶大粵素3mo/g/天利摩硬版600毫丸，每日兩次對甲氧西林敏展的薯師球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌描

典

，

小

一

加(0)新地西林、黃母.量2克N每4小一次脫

水

平

罐結

萬

在達托霉素6-10毫克/干克/天對于人工橙膜心內膜炎，利福平每日800毫

·

能水平駕量結矛萬古馨票克或每日兩次，域每日三次300毫克。她死R-毫克/F集/天聚按600毫克，都日兩次對于人工鯽膜心內瞳炎、利福平幫日600毫利聚峰放000毫克每日兩次eJ克或每日兩次，每日300毫克三次。腸

球

菌

非

V

R

E

K第1s西修2瓶

每

4時一改由ovec.d劑貓的萬古霉累用賴￥西林噴頻藥林、每以小時z兩頭幽檢鐘3毫克洋克/天的大雕案Forvanoomychomtaiee3mgg/kHACEK其他革蘭氏陰性細菌頭孢曲松2克每日靜脈內B-內酰胺具有體外抗微生物活性，

對血流感染具有良好的藥代動力學。NA

·

nNA江

通

家

是消400票，每日畫8日口短R9是400題克縮寫：M.靜脈注射：HACEK,嗜血桿菌、飄合菌、心桿菌、埃育菌和Kingola;MC與苯唑西林/禁啶酸相比，治療耐甲氧西林葡葡球菌菌血癥/膿毒癥的不良事件發生率較低，54h關于輔助使用利福平或慶大霉素的益處，數據尚不朗確，53慶大霉素有更

大的危害風險，大多數作者不建議使用。在PCET

中，如果使用利福平。則

劑量為600毫克，每日兩次，55對于達托霉素，已發表的針對金黃色葡萄球菌敗血癥的隨機臨床試驗使用了

6mg/kg/d56;然而，許多臨床醫生認為，更高的劑量(8-10

mg/kg)

是

必要的，以防止治療失敗，51本專著的適應癥為右側心內膜炎。對于耐甲氧西林金黃色葡葡球菌和耐甲氧西林金黃色葡葡球蘭的利奈姓胺數

據有限。k

對于糞腸球菌，氨芐西林和慶大霉素的組合缺乏高質量數據的支持

,如果使用，2周的慶大霉素可能提供大部分益處，同時減輕毒性作

用。57

-59氨芐西林和頭孢曲松的組合與類似的治愈率和較少的不

良事件相關。60目前尚不清楚氨芐西林是否同樣有效。關于糞腸球

菌的討論，請參閱補編1的附錄2

.02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4

護理措施：基于循證三

.控制感染環兩沙星400聚克，每日兩次4護理措施：基于護理信息系統一.優化容量1.動態監測容量變化情況：超聲組動態評估下腔情況調整補液速度、晶體液及白蛋白用量2.

生命體征觀察：血壓、心率/律以及CVP

監測3.根據醫療計劃，嚴格控制出入量；3月8日給予CRRT

治療。4.微循環觀察：末梢顏色、溫度、濕度及皮膚水腫情況02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少-30002920-3167-4000-5000

-44306000

55650日-1000-520-12554

護理措施：基于護理信息系統出入量400002

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少CRRT1000301226282387-2570-38652543

235829593000-3322-336524722000二

.

調

整

血

管

活

性

藥

物日

期2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日血壓mmhg117/68178/85110/5286/4391/5496/44137/6086/4761/3182/5390/53123/66111/54心率次/分88/s66/s132/Af94/Af87/Af92/Af67/s84/s91/s97/s98/Af82/Af84/Af多巴胺ug/kg.min3.4DC4.54.55.65.65.64.51.1DC腎上腺素ug/kg.min0.04DC胺碘酮m1/h5ml/h2ml/h2ml/h2ml/hDC多巴酚丁胺ug/kg.min3.45.63.44.54.54.55.65.65.65.66.85.6尼卡地平ug/kg.min0.6DC新活素m1/h3ml/h3ml/h3ml/hDC去甲腎上腺素ug/kg.min0.040.120.12|0.060.060.180.060.180.12DC02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少4

護理措施：基于護理信息系統4護理措施：基于護理信息系統三.控制感染1.調整抗生素：遵循早期、聯合、足量長期(4-6周)原則萬古霉素

亞胺培南+斯沃頭孢曲松鈉+舒普深+頭孢曲松鈉2月28日

3月3日

3月6日2月24日

3月1日

3月4日02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少萬古霉素+頭孢曲松鈉亞胺培南+萬古霉素斯沃+美羅培南02

護

理診斷(

一

):心輸出量減少4

護理措施：基于護理信息系統2.持續監測：體溫、血壓、心率、呼吸變化。3.避免交叉感染：①2月26號更換氣插、呼吸機管路、中心靜脈、動脈、尿管等留置管路。②嚴格無菌操作原則，勤洗手。5

護理評價①3月5日-3月10日患者循環穩定，血壓波動在90-123/53-66mmhg、

心

率波動在82-98次/分、中心靜脈壓波動在9-12mmhg。

達目標值②3月8日患者心臟超聲示患者整體收縮功能正常，EF58%。達目標值③3月10日血管活性藥物為多巴酚丁胺5.6ug/kg.min。達目標值④患者四肢末梢溫暖、干燥。

達目標值02

護

理

診

斷

(

一

)

:

心

輸

出

量

減

少1診斷依據·

主觀資料：無法評估·

客觀資料：①呼吸肌肉衰竭：3月5日超聲評估膈肌厚度0.16,咳嗽峰流速35L/min,吸氣肌和呼氣

肌肌力弱②營養不良：3月5日患者白蛋白29g/L,總蛋白55.3g/L,毛細血管滲漏導致全身水腫明顯，③體溫過高：3月5日患者體溫最高可達38.8,

且反復出現④貧

血

：3月3日血紅蛋白最低達6.8g/L02

護理診斷(二):自主性換氣失能短期目標①3月10日患者能拔除氣管插管②3月10日血紅蛋白上升至8g/L③3月10日白蛋白上升至35g/L,

總蛋白上升至60g/L,以滿足呼吸肌肉代謝所需量

④3月6日患者體溫控制在36℃-37℃長期目標拔管后患者呼吸肌能滿足患者自主咳痰，避免進行二次插管2

護理診斷·

自主性換氣失能4護理措施：基于護理信息系統02

護理診斷(二):自主性換氣失能3

護理目標4

護理措施：基于循證一.建立肌肉修復計劃吸氣肌訓練

(IMT)

:

作為呼吸肌訓練的一種方式，目的在于增強膈肌及輔助吸氣肌的肌力和耐力，從而促進自主呼吸功能的改善和恢復。目前對于機械通氣患者，臨床中最常通過調整呼吸機參數，

如模式、壓力支持力度、觸發靈敏度等，以及過度通氣法

實施整體的呼吸功能鍛煉，作為脫機的過渡。02

護

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能中床呼吸治療記錄單

翠日

期/3“呼

吸機

模

式pAppaHIC訓

練

時

長3hh3h+■膈

肌

測

短B

A

肌

厚

度:..3.166肌

移

動

度311.482352.108

摩

度

變

化

率2232吸

氣

肌(肌)師

復

張胸值

動

煉

(

NI

F

-30%NIF)支

持

壓

力

調

節17-10路

虛

起

搏

限傳在U其

他呼

氣

肌B肌起搏其

他駿查疚

04

X

健益味

5?

然服

：c92熱

，#93%亂系：o.9502

護

理診斷(二):自主性換氣失能4

護理措施：基于護理信息系統一.建立肌肉修復計劃5o12.

CO,

的增

高

少

于mmHg≤10mmlg

或

H

低

≤o.10

..

1率40

次或/

基礎心率增加≤20%主觀5標.

準收

縮

壓

9

0mmHg

或

≤

1

6

0mmHg

或

基

礎

血

壓

的

放

變

<

2

0

%1.

沒有

增加呼吸

功

的

體

征

，

包

括

胸

應

矛

盾

運

動

，

輔

助

呼

吸

肌

的

過

度

應

用2

.

沒

有

其

他

窘

迫

的

體

征

，

如

大

量

出

汗

或

焦

慮

的

征

象表

2

-

4

6

自主呼吸試驗(SBT)

失敗的標準臨床評估和主觀標準

：

激動不安和焦想增加呼吸用力的證據輔助呼吸肌的活動增加呼吸窘追的面部體征呼吸困雄

,

m

g2

或減低或pHP

,.07

增

加

>

8mmlgC/V>105

次

/(min·L)心

律

失

常注：PaO,動脈敏分壓：no,吸氧濃度：SaO。,動脈血氧飽和度：PaCOa,動腿華些的慧程V

潮

氣

量

lmHa=0.133kPa3nl7OpHPaCO紺發分5/3次≤心呼43)FIO(或或PaO?/FIO?>1500-0.500.4O?≥60Pa.9SaO?p在a04護理措施：基于循證二.實施機械通氣患者計劃拔管流程02

護

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能客觀測定：在FIO?

0.5,PaO,≤50-60mmHg

或

SaO?

<90%f35

次/分或增加=50%心率>140次/分或增加≥20%壓

Hg或增高

20%90mHg180mm表2-45表明患者能耐豎SBT

的標準精神上的抑制狀態客觀標準出大汗02

護

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能4護理措施：基于循證二.實施機械通氣患者計劃拔管流程SBT為評判患者呼吸功能、能否脫離人工氣道及撤離呼吸機的首選指標。常規方法為患者通過30-120分鐘SBT,則可以

考慮撤機。人血白蛋四.控制感染：及時調整抗生素、患者體溫超過38攝氏度立即給予物理降溫。4護理措施：基于護理信息系統三

.加強營養支持腸內+腸外營養02

護

理診斷(二):自主性換氣失能白蛋白

輸

血免疫球蛋白呼吸肌鍛煉效果評估--超聲組①3月10日膈肌厚度0.16增加至

0.2cm②3月10日膈肌增厚率

=

(吸氣

末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)

/呼氣末膈肌厚度×100%已達到33%③3月10日膈肌移動度2.1,符合抬機標準02

護

理

診

斷

(

二

)

:

自

主

性

換

氣

失

能5

護理評價漏氣實驗起搏cmH2O//15/30min/15/30min陰性，漏氣量50-70陰性，漏氣量70-90陽性02

護

理診斷(二):自主性換氣失能5

護理評價呼吸肌鍛煉效果評估--呼吸組呼氣肌壓力

(

P

m

u

s)弱弱未減退逐漸恢復逐漸恢復/支持壓力11

3h支持壓力10

3h支持壓力7-

103h支持壓力7-

103h支持壓力7-

103h/自主呼

吸實驗

SBT//通過通過通過通過3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日

2。強度15/1h強度15/1h強度15/1h//0.10.2//強度15/30min

強度C

PAP自主呼

吸模式咳嗽峰流速(L/min)氣道閉合壓

(P0.1)3537/膈肌/腹直肌強度02

護理診斷(二):自主性換氣失能4

護理評價9083

847555

-3020-1053月5日02

護理診斷(二):自主性換氣失能53.129:33月6日5

5.3◆99:23月7日7064.234.94

護理評價3月10日

3月11日

3月12日拔除氣管插管65.336.93月8日

3月9日7063.56857.2營養指標61.880·

主觀資料：無·

客觀資料①患者為感染性心內膜炎患者，術后2周仍

未能拔除氣管插管，感染未控制，血管

內皮損傷，出現毛細血管滲漏綜合征②全身水腫嚴重，水腫+++(4-6mm)③3月5日白蛋白最低達29g/L④3月8日血紅蛋白最低6.8g/L⑤NRS2002營養風險篩查評分為5分，存

在營養風險02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需1

診斷依據2腫啥情況?

腳腫成這樣?腫理想體重身高(cm-105=155-105=50kg全日能量及蛋白質需要量重癥患者：能量：25-30kcalkg/d;蛋白質：1.2-2.0gkgld;目標能量1250-1500kcald目標蛋白60gld-100gld營養方式腸內營養+腸外營養營養途徑PN:經CVC自配全合一；EN經鼻胃管鼻飼。血糖控制7.8-10.0mmoll營養目標營養狀況正常，血糖控制合理短期目標①3月10日全身水腫消退②每日能量攝入達：25-30kcal/kg/d;蛋白

質攝入達：1.2-2.0g/kg/d;目標完成率

大于80%③3月10日血紅蛋白上升至8g/L,白蛋白

上升至35g/L③營養支持期間血糖控制7.8-10mmol/I2護理診斷·

營養不均衡-少于身體所需02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4

護理措施3

護理目標一

制定營養方案項目/日期3.63.73.83.93.10目標攝入量(Kcal/d)1250-15001250-15001250-15001250-15001250-1500營養途徑鼻腸管+腸外

營養鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養鼻胃管+鼻腸

管+腸外營養營養方案腸內營養720Kcal+腸外

營養484Kcal+

葡萄糖64Kcal腸內營養920Kcal+腸外

營養638Kcal+

葡萄糖64Kcal腸內營養880Kcal+腸外

營養530Kcal+

葡萄糖74Kcal腸內營養682Kcal+腸外

營養859Kcal+

葡萄糖74Kcal腸內營養740Kcal+腸外營養762Kcal+葡萄糖60Kcal腸內營養耐受

性評分0分1分1分1分1分02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4

護理措施二.實施營養方案日

期2月24

日2月25

日2月26

日2月27

日2月28

日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月10

日腸內百普力500ml百普力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力500ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml能全力

1000ml腸外白蛋白

30g白蛋白

20g白蛋白

20g白蛋白

40g白蛋白

50g白蛋白

40g白蛋白

30g白蛋白

40g白蛋白

50g白蛋白

20g中心靜脈壓

mmhg791051011s101251117611其他治療術返血漿200mlCRRT拔管紅細胞250ml紅細胞250ml血漿200ml02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4

護理措施二.實施營養方案

MDTAGT

1級舞腸功能障礙或衰竭風險AGI目級再腸功能障礙ACIⅢ級再腸功能衰竭AGIV級

胃腸功能衰竭·

在受到某種刺液后出現胃腸道癥狀·

這種癥狀通常具有暫時性和自限性的特點·

急性出現胃腸道癥狀·

或者比先前腹部手術

過程中預期的更嚴重·

需要治療干預以滿足營養和液體需求·對EN的持續不耐受·

治療后無改善(如紅

霉素、幽門后置管)·

導致M0S持續存在·AGI導致達處器官功能·

腹部術后送心或嘔吐·

術后腸鳴音消失·

體克早期驕動力減弱·

胃輕締伴高胃殘余量成返流+喂養不附受(ESICM定

義為72h內腸內營養20kcal/kg/d)·

胃內容物或糞便可視

性出血·EAH1級(IAP12-15emnllg)+腹瀉·

腸麻痹·

高胃殘余量·

腸管擴張，

AⅡ級

(1AP15~20mmlg)·低APP((60mmlk)·

排續腸麻磨·

腸缺血伴壞死·在胃腸受損后24-488內開啟早

期EN·

限制使用損害胃腸動力的藥物

(如兒茶酚胺、阿片類藥物)·應開始或維續腸內喂養·對于高胃殘余量/反流或喂養不

耐受的情況，應考慮小劑量腸內營養·

胃輕癱患者，在促胃腸動力治療無效時，應考慮在此狀態下開

始幽門后喂養采取措施防止進展為胃腸道衰竭

(如治療IAH、促胃腸動力藥)·采取措施防止四腸衰竭惡化(監測和治療IA)·應排除未診斷的腹部問題(膽囊炎，腹膜炎、腸缺血)·

停用促進腸麻痹藥物·挑戰性考慮小劑量EN·

停EN三，營養方案實施效果評估-AGI分級AGI分級是歐洲重癥監護醫學學會(ESICM)提出的

一套適用于臨床和研究目

的的危重癥胃腸道功能障

礙的定義和分級系統。02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4

護理措施件遠隔器官衰

障碼患者的一股狀況急竭(MODS/休

性惡化克

)AG1分級

定義

特征

舉個第子

干預急性胃腸功能損傷分級標準4

護理措施三

.營養方案實施效果評估-超聲超聲胃腸功能評估胃胃實胃竇壇動評結評估胃待空能力患者取半紀，300ml溫水充濰胃腔，評估胃面收縮暢率，幅度，胃實運動指致四

竇

收

縮

率(ACF2

分鐘到實收縮次數胃實收縮幅度(ACA(s舒作-S收縮/s

部：胃實運動指數(MI)=ACT=ACAM0.4

腸內營養唱養速度20-30mlh0.4<M08腸內營養咽養速度40-60ml/hM1>0.8腸內營養喂養02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需胃美面積計算冑線余量CSA-(AP=CC)曹內容積(ml-27.0+14.6+CSA1.28*年齡胃殘余量250l6b暫停噪養腸

道厚度小

暢

3mm

大勤→Sam誤

吸誤吸風0級：仰臥位和右腳位掃描胃竇是空的1級：仰粉位胃憲部是空的。但右博葉位可見液體，提示小容量四內容積2級：兩個體位舞竇均可見液體，提示大容慧四內容物CSA-1.5ml/Kg.風

險

小CSA>1.5ml/Kg,險大

：意

收小

驗Jcm

大胎>5cm半

地

最

定

最

評

估計算誤吸風險活動度浦以靶行氣征或者內容物的運動來判斷速度70nt/02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4

護理措施三

.

營養方案實施效果評估-超聲+AGI1.3月7日患者胃殘余量少，胃竇運動指數為0.78,考慮患者胃功能恢復，予通過胃管滋養型喂養，胃管10ml/h,腸管20ml/h;保證營養的同時，防止發生誤吸2.

超聲引導下調整胃管深度為70cm

(患者胃下垂，調整深度更方便監測

胃潴留情況)3.

每班旋轉胃管，重新固定4.

予腸內營養輸注加溫，預防腹瀉。4

護理措施三.營養方案實施效果評估-超聲+AGI1

.3月8日患者發生腹脹，胃竇收縮指數下降，胃內潴留增加明顯，腸道內容物明顯增加，腸道蠕動緩慢，繼續胃管和腸管滋養型喂養；并對腹脹進行

對癥處理；2.

腹脹的處理：①

遵

醫

囑

予胃復安10mg處理；②深部保留灌腸+肛管排氣+腹部按摩；③腸內營養輸注加溫，溫度設置38-40℃;④

遵

醫

囑

予西甲硅油，雙歧桿菌予鼻腸管喂養；02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需3-11高

/

體

重

155Z

47BMT

z0項且第一天第

二天第三天第四天第五天第六天第七天去

甲

腎上腺素

(ug)0.0360-0BE

全

：6◎0MAP大于6Oane

lg√√√乳酸0-70.700、71.5133A

G

1

分

級夏Ⅱ。死超聲評估胃殘余量61098.0251.3胃

運

動

指

數3Y0.780:63◎L合

小腸管運動√子吟

泳經四腸管擴張輕

度火X×x日

稱

喂

養

量(

K

e

al

/

m

l

)13415-1每小時喂養

速

度

(

m1)的

外園的

認嗎Bo4外

》

0營養通路直健臉

置√■54腸

內

營

養

關

井

發

癥收

施e愿送L及高殘全量無√√能只學√√并發

癥

采

取

措

施備注20

調算

率險

我02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需4護理措施三

.營養方案實施效果評估-超聲+AGI②

五

紅被多4護理評價1.3月10日患者全身水腫消退。達目標值2.每日營養目標完成率90%-100%。達目標值3.

營養支持期間血糖控制在4.7-9.6mmol/l

。

達目標值營養指標685-20.7

20.53月5日3月6日3月7日3月8日3月9日

3月10日3月11日一白蛋白一

一血紅蛋白

總蛋白02

護理診斷(三):營養不均衡-少于身體所需8065.336.9908580757065605550454035302525108464070◆6423月12日0635504

護理措施：基于護理信息系統一.制定符合患者每日活動的康復方案腹直肌+膈肌

電刺激四肢關節躁泵運動一20個/組3組/天1

診斷依據·

主觀資料：無法表達·

客觀資料：①姿勢：肌肉張力及強度降低、垂肩②超聲檢查：3月5日超聲評估患者全

身肌肉萎縮明顯；腹直肌厚度0.59③自主呼吸鍛煉時有心率102次/分、

呼吸28次/分、血壓82/53mmhg2

護理目標短期目標：①體位調整：患者能夠耐受從平臥位

到半臥位的體位變化。②床上被動活動：可配合護理人員完

成四肢的被動活動，生命體征平穩③住院期間肌肉萎縮情況逐漸好轉肩關鍵一外展、上舉，10個/組3組/天髖、膝關節一屈伸，10個/組3組/天自行車一20

min/次1次/天02

護

理

診

斷

(

四

)

:

活

動

無

耐

力3

月

5

日-3月

10日康

復計劃肱二頭肌+橈側伸肌股四頭肌+脛前四肢肌肉電刺激被動運動4

護理措施：基于護理信息系統二.康復運動過程中注意事項1.氣道管理：運動前清理呼吸道分泌物減少嗆咳，降低誤吸風險2.管路保護：康復過程中防止氣管插管、胸管、尿管等管路脫出3.

生命體征監測：康復過程中密切監測患者生命體征，循序漸進，觀察患者耐受

情況4.

暫停腸內營養，回抽胃內潴留，降低誤吸風險02

護

理

診

斷

(

四

)

:

活

動

無

耐

力4護理評價①進行主動被動康復鍛煉時患者生命體征平

壓的明顯波動②3月10日順利拔除氣管插管，拔管后可自穩，無心率、呼吸、血主咳痰日期3月6日血壓mmhg3月7日90/53心率次/分3月8日23/6698/Af3月10日11/5482/Af116/6584/Af82/Af02

護

理

診

斷

(

四

)

:

活

動

無

耐

力4護理評價日

期③肱二頭肌、腹姓名

住院號直肌，膈肌，骨骼肌厚度股四頭肌肌肉明股直肌橫截面積顯恢復小腿羽狀角腹直肌3月8日3月9日

3月10日右肱二：132/左肱二：12右：0.58×256/左：0.48x255右側9/左側90.92///0.93///0.933月24日右肱二：15左肱二：148殷直肌右側：1.38×272右則：14°左則：14°0.9102

護

理

診

斷

(

四

)

:

活

動

無

耐

力1

診斷依據主觀資料：無法表達·

客

觀

資

料

：①3月2日-3月5日全身紅色藥疹，全

身軟組織水腫②超聲檢查：骶尾部皮膚筋膜不連

續，低回聲區明顯219床臀部存在低回聲區域，淺筋膜不連續情況。需要加強翻身減壓02

護理診斷(五):皮膚完整性受損4護理措施：基于循證表42015年以來壓力性損傷指南公認推薦意見匯總主題推薦意見來源1風險評估2皮膚和組織評估3預防性皮膚護理4營養在壓力性損傷防治中的應用1.1病人人院后，使用信效度良好的風險評估工具進行風險篩查2.1可使用指壓法或透明盤法進行皮膚評估3.1保持皮膚清潔與適當的濕度3.2為有壓力性損傷風險的病人預防性使用泡沫敷料4.1在人院或個人健康狀況發生變化時都應進行營養風險的評估4.2對有營養不良風險或已存在營養不良的壓力性損傷病人每天提供30~35kcal/kg的熱量，125~1.50g/kg的蛋白質ACPO、WHSO、RNAO,EPUAPJDA、EPUAPJDA叫、EPUAPJDAP、EPUAPCWH

SO、RNA

O網ACP呵、WHS呵、RNAO、JDA叫、EPUAP05體位變換4.3對盡管進行了營養干預，但仍不能通過口服攝入滿足營養需求的壓力WHSEPUA性損傷風險病人和易發生壓力性損傷的病人，應根據其個人情況和護理目標考慮腸內、腸外營養支持4.4與病人、護理小組及營養專家合作，制定個性化的營養支持計劃RNAO、EPUAP05.1避免使發生壓力性損傷的骨隆突處繼續受壓

WHS、EPUAP5.2對于臥床病人，盡量保持床頭水平位WHS,EPUA5.3有壓力性損傷風險的人應避免長期坐位，長期坐位者應及時調整姿勢WHSEPUAP

進行減壓5.4有壓力性損傷風險的病人或已發生壓力性損傷的病人應按個人情況WHS噸、RNAOJDA、

及護理計劃及時進行體位變換

EPUAP3護理目標短期目標：①3月10日全身皮疹情況好轉②每日營養支持目標達標，能量：25-30kcal/kg/d;蛋白質：1.2-2.0g/kg/d。③骶尾部壓力性損傷好轉。

長期目標患者住院期間沒有新發壓力性損傷2護理診斷·

皮膚完整性受損02

護理診斷(五):皮膚完整性受損4護理措施：基于循證(續表)主題

推薦意見來源6支撐面

6.1避免為病人使用圓形或環形裝置

WHSD、EPUAP6.2對有壓力性損傷風險或已發生壓力性損傷的病人使用具有減壓作用

ACP7、WHS9、JDA?

、

的支撐面

EPUAP6.3對3期或4期壓力性損傷的病人可使用空氣流化床

WHS、EPUAP6.4對長時間坐在椅子或輪椅上的病人或高風險人群，應配備適當的壓力WHS、EPUAP1

再分配坐墊7壓力性損傷的評估和7.1根據個人、非正式照護者以及專業人員意見，制定與個人價值觀和目RNAO0、EPUAP愈合監測

標