醫(yī)院私收費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]在甲方醫(yī)院接受治療，雙方就治療過程中可能涉及的私收費(fèi)相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方在甲方醫(yī)院接受的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查、診斷、治療手段，如X光檢查、CT掃描、藥物治療、手術(shù)治療等]。各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)期效果應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及甲方醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)承諾和說(shuō)明。2.私收費(fèi)項(xiàng)目除甲方醫(yī)院按照國(guó)家物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取的公開、明示的費(fèi)用外，雙方確認(rèn)不存在其他未經(jīng)公示或乙方不知情的收費(fèi)項(xiàng)目。若因特殊情況需產(chǎn)生額外收費(fèi)，甲方應(yīng)在收費(fèi)前向乙方明確說(shuō)明收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及理由，并取得乙方書面同意。對(duì)于甲方醫(yī)院已公示的收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在乙方提出要求后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提供，費(fèi)用清單應(yīng)包括收費(fèi)項(xiàng)目名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、總價(jià)等詳細(xì)信息。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為乙方提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療檢查、診斷和治療措施。根據(jù)國(guó)家物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用，并有權(quán)對(duì)乙方欠費(fèi)行為采取合理的催繳措施。在乙方病情發(fā)生變化或治療需要調(diào)整治療方案時(shí)，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷做出相應(yīng)調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知乙方調(diào)整的原因、內(nèi)容及可能產(chǎn)生的費(fèi)用變化。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障乙方的醫(yī)療安全。對(duì)乙方的病情、隱私等信息予以保密，不得泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。在收費(fèi)前，應(yīng)向乙方明示收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目。按照乙方要求提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的費(fèi)用清單，并對(duì)費(fèi)用清單中的各項(xiàng)收費(fèi)進(jìn)行詳細(xì)解釋，確保乙方清楚了解收費(fèi)情況。積極協(xié)助乙方辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，提供必要的結(jié)算憑證和相關(guān)資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合國(guó)家規(guī)定的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，并在接受醫(yī)療服務(wù)過程中享有知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)情況等有異議時(shí)，有權(quán)向甲方提出詢問、質(zhì)疑和投訴，并要求甲方給予合理答復(fù)和解決。在支付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)，并對(duì)收費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行核對(duì)。根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和病情需要，在甲方提供的治療方案中自主選擇適合自己的治療方式，但應(yīng)充分考慮自身病情和甲方的專業(yè)建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的醫(yī)療檢查、診斷和治療工作。按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方醫(yī)院的規(guī)定，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。若乙方因經(jīng)濟(jì)困難等原因無(wú)法按時(shí)支付費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與甲方協(xié)商解決方案，不得惡意拖欠費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成果和專業(yè)意見，不得干擾甲方正常的醫(yī)療秩序。在收到甲方提供的費(fèi)用清單后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，如有異議應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出，否則視為乙方認(rèn)可費(fèi)用清單內(nèi)容。三、費(fèi)用支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國(guó)家物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，甲方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示，并告知乙方。對(duì)于私收費(fèi)項(xiàng)目，如經(jīng)乙方書面同意產(chǎn)生的額外收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定及市場(chǎng)合理價(jià)格水平，并在收費(fèi)前向乙方明確說(shuō)明。2.支付方式乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，按照甲方的要求及時(shí)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等。若乙方選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付，應(yīng)按照國(guó)家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定，配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的順利結(jié)算。3.費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)后，及時(shí)為乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并出具費(fèi)用結(jié)算清單和收費(fèi)票據(jù)。乙方應(yīng)在收到費(fèi)用結(jié)算清單和收費(fèi)票據(jù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)并完成支付。如乙方對(duì)費(fèi)用有異議，應(yīng)在上述期限內(nèi)與甲方協(xié)商解決，協(xié)商一致后按照協(xié)商結(jié)果進(jìn)行支付；協(xié)商不成的，可按照本協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決方式處理。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，未按照約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)或提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合要求，導(dǎo)致乙方身體損害或病情加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋執(zhí)行）。2.若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目或未按照規(guī)定向乙方明示收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，乙方有權(quán)拒絕支付多收部分的費(fèi)用，并要求甲方退還已收取的不合理費(fèi)用。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)退還多收費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的費(fèi)用清單，或未對(duì)費(fèi)用清單中的收費(fèi)進(jìn)行詳細(xì)解釋，導(dǎo)致乙方對(duì)收費(fèi)情況產(chǎn)生誤解或異議的，甲方應(yīng)在乙方提出要求后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提供詳細(xì)清單并進(jìn)行解釋說(shuō)明。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療情況，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失，并向乙方賠禮道歉。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在診斷、治療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并采取其他合法的催繳措施，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)用或通過不正當(dāng)手段干擾甲方正常的醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任，并要求乙方支付拖欠的醫(yī)療費(fèi)用及違約金，賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)