《創傷失血性休克中國急診專家共識(2023)》解讀創傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準AGU0

液體復蘇08

創傷性凝血病的防治院內評估與緊急救治院前評估與緊急救治CONTENTS指南·解讀06

07

疼痛管理溫度管理總結01030402創傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準指南·解讀創傷失血性休克概念(專家組)■指創傷造成機體大量失血所致有效循環

血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊

亂和器官功能受損的臨床癥候群。休克休克常常合并低血壓[定義為收縮壓<90mmHg,

脈壓<30mmHg,或原有高血壓

者收縮壓自基線下降≥40mmHg]。創傷失血性休克的概念指南·解讀休克指數(SI)預計失血量(%)嚴重程度≥1.020～30輕度≥1.530～50中度≥2.050～70重度√一項回顧性研究提示脈壓<30

mmHg

與患者是否存在休克、是否需要緊急手術密切相關。指南·解讀創傷失血性休克的快速識別與程度評價

■創傷失血性休克可以發生在接診前，也可以發生在醫療救治的過程中；從休克發生到死亡的中位時間僅有2

h,早期識別失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的關鍵。√

是脈搏(

bpm

)與收縮壓(SBP)的比值，是反映血流動力學的臨床指標之一，具有所需臨床變量少、可以快

速獲得、計算簡單等特點，可用于失血量粗略評估及休克程度分級(下表)。休克指數(SI)推薦意見推薦類別證據水平在災難、戰爭環境下或其他無法獲取患者(非腦外傷)生命體征時采用神志異常和(或)橈動脈搏動減弱或消失兩個指標快速建立創傷失血性休克的初步診斷1C在可獲取患者生命體征時，可首先采用休克指數(SI)≥1或者脈壓<30mmHg作為建立創傷失血性休克診斷以及判斷其嚴重程度的標準1C在持續救治過程中，應盡可能全面的獲取致傷機制并動態監測患者的心率、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態、血氣分析(血堿缺失及血乳酸水平)等可能反映循環或灌注不足的臨床指標，并結合致傷機制對

創傷后失血程度進行綜合分析，建立臨床診斷1B注意：嚴重創傷患者發生失血性休克的風險是持續存在的，首診階段采用復雜變量的休克分級標準可能降低休克識別的效率，而在持續治療的過程中，就需要動態觀察更多能夠反映循環或灌注不足的臨床指標的變化趨勢。指南·解讀推薦意見創傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準院前評估與緊急救治指南·解讀

(

早期識別與控制■在傳統創傷首次評估(ABCDE

原則)的基礎上，突出致命性出血的早期識別與控制：>對于可見的頭顱軀干部體表活動性出血、肢體活動性出血應在第一時間進行有效控制，同時動態評估止血效果；>

一些不可見的但是可預期的出血也應該在第一時間采取有效措施予以控制，如：多發長骨干骨折、嚴重骨盆骨折。

CABCDE原則■嚴重創傷早期評估與救治應按照CABCDE

原則：>C-

出血控制

(hemorrhage

Control

),>A-

氣

道(Air

way),>B-通氣(Breathing),>C-

循環

(Circulation),>D-神經功能障礙(Disability),>E-

暴露與環境控制

(Exposure

&Environments)。指南·解讀一

、

首

次

評

估

局部壓迫■對于創口較小或者存在潛行傷道時，可考慮采用填塞法或填塞法結合加壓包扎的方法進行止血。鼓勵使用具有輔助止血效果的敷料作為包扎材料以提高院前控制出血的效果。1

對于創道細長的貫穿傷，特別是頸部難以控制的盲管傷，可將Foley

導管直接插入傷口，通過擴張前端球囊達到控制出血的目的。■止血帶適用于四肢致命性出血的快速控制[包括穿通傷(穿透性、貫通性)、爆炸傷、大面積軟組織毀損傷、創傷性截肢];■在某些特殊環境下，無法及時探明出血部位、評價出血嚴重程度時也可使用止血帶控制四肢出血，但應在條件

允許的情況下進行及時評估是否有必要繼續使用止血帶。沒有證據支持對于四肢閉合性損傷或者非致命性出血使用止血帶。指南·解讀二、出血控制

止血帶指南·解讀二、出血控制

●

解除條件·

在具備確切創面止血能力或條件前，不可

松動止血帶；·應該盡可能縮短等待確定性止血的時間，

從而最大限度降低肢體功能障礙或截肢的

風險。松緊度止血帶的松緊度應取決于是否能有效控制創面出血，如無法通過一條止血帶達

到止血效果，應在其近心端再綁扎一條

止血帶。部位

.綁扎在出血部位近心端10cm

以上非關節部位，如出血部位不明確，應將

止血帶打在肢體根部。標注止血帶控制出血后應清晰標明開始使用時間，并暴露于體表，避免掩蓋。止血帶使用

注意事項●·

·推薦意見推薦類別證據水平在院前首次接診傷員時應首先排查可見的或可預期的致命性出血，對活動性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔；然后(或同時)開始常規的初次評估與救治(即CABCDE原則)1A局部壓迫或指壓法(區域控制出血)只能作為臨時措施，應快速替換為止血效率更高，便于傷者轉運的止血方式1A對于肢體活動性出血局部壓迫無效或者特殊環境下無法及時探明出血部位時，可使用止血帶控制致命性出血1A止血帶使用后須盡快將患者轉運至有條件進行確定性止血的醫療機構、盡快實施確定性止血手術，止血帶使用超過2h

可能會增加并發癥的發生，是否撤出止血帶取決于是否將威脅患者的生命1B對于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血時，使用骨盆帶或外固定支架并限制骨盆活動，以達到降低出血速度的目的1B無論采用何種緊急止血措施，都應動態評估止血效果1A注意：√不是所有的致命性出血都可以在現場進行處理，如：體腔內血管損傷、實質性臟器損傷、心臟損傷、部分頸部大血管損傷很難在第一現場進行及時控制；

√許多致命性出血部位常因體位或者衣物遮蓋而被掩蓋，應盡可能暴露傷者體表以免遺漏；√通過指壓法，只適合于短時間內控制出血，隨著時間的延長側支循環的開放或壓迫著力點移位等原因導致止血失敗的發生；√無論采用何種方式進行緊急止血，都需要動態評估止血效果，同時也不能因此而拖延患者獲得確定性止血的時機。指南·解讀推薦意見

首次評估與出血控制

推薦意見推薦類別證據水平以"最大限度避免低氧血癥"作為院前開放氣道與人工通氣操作的最終目的。在有條件的情況下采用快速誘導麻醉插管1A人工通氣時應盡可能避免長時間高氧濃度通氣；盡量采用低潮氣量的策略(約6mL/kg)只有在腦外傷、顱內壓進行性增高、為延緩腦疝發生時采用過度通氣策略1B■由于人工氣道特別是氣管插管操作對操作者的要求較高，不建議在院前常規建立人工氣道。對于清醒、有自主呼吸者，以清除氣道異物、維持氣道通暢為主。只有當存在明確的氣道阻塞、GCS≤8分、合并有重度失血性休克、自主通氣量不足或低氧血癥時，才考慮建立人工氣道。■創傷失血性休克患者人工通氣治療的初期，通常采用高濃度氧通氣，以快速糾正組織缺氧。在血紅蛋白濃度糾正后應盡快將目標動脈血氧分壓調整為正常水平(60~120mmHg)。指南·解讀三、人工氣道與通氣支持

首次評估與出血控制

■回顧性分析顯示：>院前救治時間的增加與創傷病死率的增加相關；尤其是銳性、開放性損傷的患者。院前無法對所有類型的致命性出血進行有效控制，因此將傷者快速轉運至有止血條件、具備損傷控制性手術確定性手術、血管內介入手術等綜合能力較強的創傷中心(盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔),可以

顯著改善預后。推薦意見推薦類別證據水平盡量將嚴重創傷患者轉運至就近且具備相應救治能力的創傷中心。對于對創傷耐受性較差的患者更應注重就近轉運的原則1B指南·解讀四、

醫療救助與轉運的時效性

首次評估與出血控制

院內評估與緊急救治指南·解讀指南·解讀一、強化出血控制技術的應用

1.損傷控制性策略與損傷控制性外科(DCS):>對于嚴重創傷特別是合并有低體溫(T≤35℃)、

酸中毒(pH值≤7.2)、無法控制的大出血、重建手術較大耗時較長的患者，采取分期手術的策略稱為損傷控制性手術策略。·

第一階段盡量簡化的手術，以控制出血、控制污染為目的；·第二階段為ICU

治療，其核心內容是優化血流動力學、復溫、糾正酸堿失衡、糾正凝血功能障礙、改善重要臟器功能以及必要的精細化評估；·第三階段為再次重建修復手術。2.血管內介入>血管內介入適合動脈血供相對單一、側支循環相對不太豐富、栓塞后果不嚴重的動脈性出血。>絕大多數情況下血管內介入應作為確定性手術的輔助手段，為手術操作創造手術時機、降低手術難度、減少術中出血。>通過血管內介入栓塞止血后應動態評估控制出血的效果、盡早評價殘留缺血病灶對整體的影響，并明確手術治療的方式與時機。

指南·解讀一、強化出血控制技術的應用

3.早期確定性手術：>建議提高創傷外科醫生綜合救治能力，提升創傷中心建設效能，從而在必要時做出更為符合患者利益的決策。4.

術中止血藥的局部使用>一項納入1000例腔鏡手術的國內多中心前瞻性隨機對照研究提示：將白眉蛇毒血凝酶8kU

溶于10mL

生理鹽水中，用于術中創面局部噴灑，能夠有效減少術后創面滲血和術后引流量，對患者的凝血功能沒有明顯影響。5.麻醉風險在手術決策中的意義>沒有臨床證據支持麻醉高風險的創傷失血性休克患者可以因麻醉高風險而拒絕或者延遲手術時機。6.

嚴重骨盆骨折所致失血的綜合處理>沒有臨床證據證明，在面對嚴重骨盆骨折合并嚴重失血性休克時，血管內介入、剖腹止血填塞、骨折復位固定這三種基本治療措施間存在絕對的優劣之分。>骨盆骨折可首選適度閉合復位及外固定措施，在骨盆骨折已相對穩定、血流動力學無好轉、排除動脈型出血后可行骨盆填塞。

推薦意見推薦類別證據水平對嚴重創傷患者合并有重度失血性休克、持續活動性出血，存在低體溫(體溫≤35°C)、酸中毒(pH值≤7.2)、凝血功能障礙風險，且I期完全的重建修復手術難以快速控制出血、耗時較長、手術范圍較廣、手術打擊較大者采用損傷控制策略，階段性手術治療；制訂分階段手術決策時應充分考慮I期重建修復手術的可能以及替代I期重建修復手術的手術方式是否真正能縮短手術時間、減少手術打擊1B對血流動力學穩定的患者進行I期重建修復手術，除非存在嚴重污染以及存在可預期的因感染所致的重建修復失敗的可能1C術中可在已實施確定性止血的前提下，在有潛在滲血風險的創面上局部使用凝血酶類藥物，以降低術后滲血風險2C將血管內介入治療作為創傷止血綜合策略之一，適用于難以快速手術止血的動脈性出血，達到徹底控制出血、降低手術難度、減少術中出血的目的。在選擇血管內介入治療時，應充分考慮血管栓塞的并發癥，并做好相應應對計劃1B在有條件的醫院，對于不可壓迫的致命性軀干出血可采用復蘇性主動脈血管內球囊阻斷術等方式進行臨時性控制出血，為急診確定性止血手術爭取必要的時間1B對于嚴重骨盆骨折應采取綜合治療措施。在有條件的地區，應加強急診雜交手術室的建設，減少對患者不必要的搬動，縮短

整體治療時間1B對于創傷失血性休克患者應適當降低麻醉風險對手術決策的影響，最大限度盡早開展確定性止血治療1A指南·解讀推薦意見

強化出血控制技術的應用

指南·解讀二、創傷失血性休克的進一步評估

1.病史補充、體格檢查與監護：>所有創傷患者在二次評估中都應盡可能完善病史(受傷機制、傷后癥狀、既往史)、完善從頭到腳的全面檢查，并予以必要的監護。2.

實驗室檢查①

血常規：由于大量失血后機體”自體輸液”代償機制需要一定的時間，因此患者首次血紅蛋白(Hb)/紅細胞壓積(HCT)

即便正常，也不能排除失血的可能。②

血氣分析：動脈血乳酸與堿缺失，動態監測血乳酸和堿缺失水平對休克的早期診斷、指導治療及預后評估有重要意義。③

凝血功能指標：早期和動態監測凝血功能對了解創傷休克病情變化和治療方法方案選擇意義重大，檢測指標主要包括血小板計數、凝血酶原時間

(PT)

、

部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)等。④

人絨毛膜促性腺激素(HCG):

育齡期女性創傷患者如合并妊娠可能影響治療與檢查決策；因此需對此類患者常規進行血HCG檢測。⑤

生化指標：監測電解質和肝腎功能，可及時發現肝腎功能損害，對指導治療及穩定內環境至關重要。⑥

血型鑒定、病毒四項(乙肝、梅毒、艾滋、丙肝):留取第一份血標本的同時檢測，為下一步輸血或手術提前做好準備。

指南·解讀二、創傷失血性休克的進一步評估

3.

影像學檢查①CT

掃描：>針對多發傷的患者，特別是交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創傷、嚴重鈍性創傷或多發傷的成年患者作為影像學手段，可以行WBCT

檢查以避免對患者受傷部位的漏診。②創傷重點超聲評估(FAST):>對腹部外傷患者進行FAST檢查，檢查出患者腹腔內出血的特異度高達94%~98%,敏感度為73%~99%,準確性為90%~98%。>對懷疑存在出血的患者，如果血流動力學穩定或對容量復蘇有反應，應考慮進行CT

掃描。

推薦意見推薦類別證據水平初步評估一旦完成，并且已對患者實施緊急處理，可以進行二次評估。若參與搶救的救治人員充足，可以在緊急處置的同時

進行傷員的二次評估。二次評估包括：(向患者、患者家屬或院前救治者詢問了解)患者的病史及受傷機制、系統詳細地查體、必要的實驗室與影像學檢查。在進一步評估中，仍舊需要關注患者大出血問題1A傷員到達診室后，評估的同時，抽血化驗血常規、血氣分析、凝血功能指標、血HCG、生化指標、血型鑒定、病毒四項作為實驗室檢查指標，且動態復查血常規、血氣分析、凝血功能指標、生化指標等檢查以掌握患者病情變化及危重程度分級1B進一步評估中建議采用創傷重點超聲評估(FAST)作為首選影像學檢查手段，對高能量暴力損傷、致傷機制不明的昏迷患者、嚴重鈍性損傷或多發傷的患者應進行全身CT掃描1B指南·解讀推薦意見

創傷失血性休克的進一步評估一

指南·解讀液體復蘇■創傷失血性休克復蘇應遵循休克治療階段化目標原則，即急救階段、優化階段、穩定階段與降階梯治療階段；而就復蘇而言，主要的工作集中在急救階段與優化階段。研究表明：>非顱腦外傷的創傷大出血患者，手術前維持收縮壓為80~90mmHg是有益的；>

嚴

重

顱

腦

損

傷(GCS≤8分)的患者，維持平均動脈壓(MAP)

為≥80mmHg,或維持收縮壓>110

mmHg

可以顯著降低腦繼發性損傷率與死亡率。■一

旦獲得確定性止血，治療目標應逐漸向優化調整階段轉換

，以增加組織氧供、改善微循環灌注，優化心輸出量、靜脈血氧飽和度(SVO2)及血乳酸水平等體現有效循環與微循環灌注的臨床指標。液體復蘇的目標與策略推薦意見推薦類別證據水平出血未能得到有效控制的創傷失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復蘇策略：無顱腦外傷的患者維持SBP在80~90mmHg之間；嚴重顱腦損傷(GCS≤8分)患者，維持SBP>110mmHg,或MAP≥80mmHg;復蘇應以縮短確定性止血手術的等待時間為根本目的1C在院前救治中，對創傷失血性休克的患者采取延遲性復蘇或更為嚴格的限制性液體復蘇策略(以維持SBP80mmHg或者可觸及橈動脈搏動為目標)1B指南·

解讀一

、

液

體

復

蘇

的

目

標

與

策

略■

院前：>首選外周靜脈通路，但救治環境、患者自身血管條件、穿刺耗時等因素都可能造成外周靜脈通道無法快速建立。■

院內：>應在建立有效的外周靜脈通路的同時盡早著手建立中心靜脈通道的準備，首選上腔靜脈屬支；對于出血可能來自下腔靜脈屬支的傷者(如：嚴重骨盆骨折),通過下腔靜脈屬支補液可能無法獲得良好的擴容效果，同時有增加出血的風險。若中心靜脈通道建立困難可考慮脛骨或胸骨骨髓腔穿刺通道。推薦意見推薦類別證據水平良好靜脈通路是液體復蘇的前提，推薦院前首選外周靜脈通路，院內應盡早建立中心靜脈通路。在靜脈通道建立困難或緊急條件下，可使用骨髓腔穿刺輸液1C指南·解讀二、液體復蘇通道

液體復蘇的目標與策略

1.

全血與成分血：>基于美國經驗將降低免疫活性處理的全血應用于戰創傷早期復蘇(包括現場與戰地醫院環節)

,全血在非ZZ

環境下創傷早期復蘇中的應用也逐漸增多，作為成分輸血的一種替代方式，可以縮短等待輸注時間；相對于等比例成分輸血，在病死率和并發癥率指標上差異并無統計學意義.2.

血

漿>一項隨機試驗顯示：嚴重失血性休克患者，在直升機救援現場及途中，優先給予2U冰凍血漿，可以較常規復蘇策略獲得更低的30

d病死率、維持更好的凝血狀態。3.

膠體與晶體的選擇>回顧性分析發現：人工合成膠體用于創傷失血性休克的液體復蘇，并沒給患者帶來預期的療效，且可能是有害的。鑒于使用膠推薦意見推薦類別證據水平建議對創傷失血性休克患者首先使用等滲晶體溶液進行液體治療；建議使用平衡的電解質溶液或者0.9%氯化鈉溶液(初始劑量0.5~1.0L)1A建議限制使用膠體；對于顱腦創傷的患者建議避免使用低滲復蘇液；建議在有條件的情況下，對存在大量輸血可能性的患者，盡早使用2U血漿，并盡快銜接MTs治療1B指南·解讀三、

復蘇液體的選擇體可能導致潛在的不利風險，不推薦使用膠體復蘇。

液體復蘇的目標與策略1.

如何啟動MTs

治療>

目前MTs尚未形成非常明確的共識，尤其是針對MTs何時終止的決策。>一般認為患者急性失血量達自身血容量的30%~50%時，需要MTs

治

療

。MTs

治療的概念為：24h內輸注≥10U紅細胞或1h內輸注3~4U以上紅細胞。2.MTs

治療中的血制品選擇>基于我國國情，目前獲得與使用全血很難在短時間內推廣；因此，本共識組仍推薦等比例成分血。

大量輸血治療

推薦意見推薦類別證據水平急診科或創傷中心，應以相對簡單指標為標準，建議根據自身用血條件擬定創傷失血大量輸血啟動預案1B大量輸血方案實施的初始階段，推薦血漿、血小板和紅細胞比例控制在1:1:1(相當于來自同一個采血單位的成分血，例如200mL全血可分離約100mL血漿、1U血小板、1U紅細胞)與1:1:2之間1A一旦接受血制品輸注應注意鈣離子的補充，維持鈣離子濃度≥1.00mmol/L1A并且應盡早過渡到依據血栓彈力圖、血常規、血凝功能、生化等檢驗結果制定的目標導向性輸血方案1B指南·解讀四、大量輸血治療推薦意見推薦類別證據水平不推薦常規使用升壓藥物或正性肌力藥物1B對于危及生命的失血性休克(MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg)使用血管加壓藥，首選去甲腎上腺素1C指南·解讀五、升壓藥與正性肌力藥物血壓過低(如MAP低于50mmHg

或SBP低于70mmHg

)可能導致重要臟器灌注壓持續下降、甚至危

及生命，此時可以考慮使用升壓藥。創傷失血性休克通常首選去甲腎上腺素用于恢復動脈壓。

大量輸血治療

指南·解讀溫度管理■體溫過低(核心體溫<35℃)與嚴重創傷失血性休克患者并發酸中毒、低血壓和凝血障礙(死亡三角)密切相關，

最終導致患者并發癥率及病死率的增高。低溫可嚴重影響血小板功能、凝血功能，而這一現象很難在實驗室檢查中觀察到。過低的體溫管理目標還可能導致救治過程中血制品的用量增加。■積極的體溫管理包括：>保溫(脫離低溫環境、更換濕衣物、維持體表干燥、覆蓋保溫材料等避免患者熱量過度丟失的方法)、>復溫(提高環境溫度、輸注液體加熱以及調溫毯等體外加熱裝置)>核心溫度動態監測，核心溫度目標作為體溫管理措施實施的主要依據。溫度管理推薦意見推薦類別證據水平應將核心溫度作為體溫管理的量化標準；建議早期應用保溫、復溫措施，除非有低溫腦保護的要求，應將復溫目標設置為正常體溫

(36~37

℃)1C指南·解讀溫

度

管

理指南·解讀疼痛管理強鎮痛藥物的使用后應注意血流動力學、呼吸興奮性改變以及低劑量條件下的致幻作用的保護。輕到中度疼痛的患者首選非甾體類解熱鎮痛劑口服(如：對乙酰氨基酚500mg,Q8h,可重復兩次，或美洛昔康15mg,Qd);>中度到重度疼痛的患者首選氯胺酮30mg

(或0.3mg/kg)緩慢靜脈或靜脈推注，20min

以上可重復1次，

一旦疼痛被有效控制或出現眼球震顫應停止使用；對于中度到重度疼痛的患者在無休克或呼吸窘迫的情況下可使

用枸櫞酸芬太尼50μg

(或0.5~1.0μg/kg)緩慢靜推，30min

后可重復1次；中度到重度疼痛的創傷失血性休克患者需要行有創操作(明顯增加患者疼痛)時應在充分的血流動力學支持及做好氣道保護與插管準備后，調整增加鎮痛藥物的劑量。推薦意見推薦類別證據水平建議在對創傷患者行鎮痛治療前應常規開展疼痛評估，采用快速簡便的疼痛評估方法(如VAS法或面部表情法);建議對于創傷患者采用階梯化的選擇鎮痛策略；鎮痛藥物應選擇對血流動力學與呼吸興奮性影響較小的藥物，使用后應密切監測血流動力學與自主呼吸興奮性，并做好糾正血流動力學不穩定及人工通氣的準備2C指南·解讀疼痛管理

疼痛管理

創傷性凝血病的防治指南·解讀■影響TIC表型和病程的因素可分為三類：①創傷因素：包括損傷嚴重程度、損傷的組織類型、失血性休克程度、損傷機制和受傷時間；②患者因素：包括年齡、性別、合并癥(如心血管疾病)、創傷前使用的抗凝劑、凝血功能的遺傳差異

；③復蘇治療因素：包括使用的液體類型、血制品成分、復蘇輔助藥品