第十七章臨終護理護理學基礎——目錄CONTENTS

第一節概述

第二節臨終患者的護理

第三節死亡后的護理概述第一節概述一、臨終和臨終關懷的概念（一）臨終臨終即瀕死，是指患者在接受治療性和姑息性的治療后，雖意識清楚，但病情逐漸惡化，各種跡象顯示生命即將終結。一般認為從無效治療起至患者臨床死亡的時間為臨終。臨終是生命活動的最后階段。第一節概述一、臨終和臨終關懷的概念（二）臨終關懷臨終關懷也稱臨終護理，是指向臨終患者及其家屬提供的一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面。臨終關懷的目的是使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，使患者能夠無痛苦、安詳、舒適地度過人生的最后階段；同時維護、增強家屬的身心健康。第一節概述二、臨終關懷的興起和發展西方的臨終關懷可追溯到中世紀的西歐修道院和濟貧院，當時愛爾蘭天主教會的修女們為重病瀕死的朝圣者、旅游者提供照料，這成為臨終關懷機構的雛形。在中國，臨終關懷可追溯到兩千多年前的春秋戰國時期人們對老者和瀕死者的關懷和照顧。而現代的臨終關懷創始于20世紀60年代，桑得斯博士（D.C.Satunders）于1967年7月在英國的希登漢創辦了世界上第一所“圣克里斯多弗臨終關懷院”，被譽為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。隨后，世界上60多個國家都相繼出現臨終關懷服務。第一節概述二、臨終關懷的興起和發展1988年7月，天津醫學院在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關懷研究中心。同年10月，在上海誕生了中國第一家臨終關懷醫院——南匯護理院，開創了中國臨終關懷事業的先河。之后，中國心理衛生協會臨終關懷專業委員會和臨終關懷基金相繼成立。此后，北京、沈陽、南京、西安等全國大中城市都陸續建立臨終關懷機構，開展臨終關懷服務。至2003年3月，全國接受臨終醫療服務的病例已超過8000例，我國已躋身于世界臨終關懷研究與實踐的行列。臨終關懷把醫學所承擔的人道主義精神體現得更加完美，為促進社會進步做出了巨大的貢獻，是一項利國利民的社會工程。第一節概述三、臨終關懷的組織形式和理念（一）臨終關懷的組織形式132獨立的臨終關懷機構一般有比較完善的醫療設備和人員配備，照護技術專業化、規范化，組織管理科學，具有獨立服務職能。居家照護：醫護人員根據臨終患者的病情，每日或每周數次到家中探視、指導，與家屬一起為患者提供全面的身心照顧與支持。居家照護，既讓患者感受到家人的關心和體貼，也能使臨終者家屬及時從悲哀與痛苦中解脫出來。附屬于醫院的臨終關懷病房、臨終關懷病區或專科病房一般設立在綜合性醫院、腫瘤醫院或老年護理院內，為癌癥晚期、疾病終末期及衰老病危的老年人提供醫療、護理等臨終關懷服務。第一節概述三、臨終關懷的組織形式和理念（二）臨終關懷的內容從以治愈為主的治療轉變為以照料為中心從延長患者的生存時間轉變為提高患者的生命質量尊重臨終患者的尊嚴和權利注意對臨終患者家屬的心理支持提供全面、整體照護臨終患者的護理第二節臨終患者的護理一、臨終患者的心理反應及護理（一）心理反應1．否認期2．憤怒期3．協議期4．憂郁期5．接受期這常是最初階段的反應。患者得知自己病重要面臨死亡時，其心理反應是“不，那不是真的，不可能會這樣”，極力否認，拒絕接受事實，并懷著僥幸的心理四處求醫，希望是誤診。患者已知病情無法改變，但不能理解，不能正確對待，常表現為生氣與激怒，產生“為什么是我？這不公平，怎么能這樣對我”的心理。患者異常的心理反應減弱或消失，開始接受臨終的事實，出現“請讓我好起來，我一定……”的心理。為了延長生命，開始積極地配合醫生治療，表現態度友善，并提出許多要求作為交換條件。當患者發現身體狀況日益惡化、治療無望，無法阻止死亡來臨時，會產生強烈的失落心理，出現悲傷、哭泣、退縮、沉默、壓抑、情緒極度低落等反應，甚至會出現自殺傾向。常發生在臨終的最后階段。在一切努力、掙扎無望之后，患者變得平靜，認為應當接受即將面臨死亡的事實，產生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理。第二節臨終患者的護理一、臨終患者的心理反應及護理（二）護理1．否認期1）護士應具有真誠、友善的態度，不要輕易揭穿患者的防衛機制。溫和坦誠地回答患者對病情的詢問，注意與其他醫務人員言語的一致性。2）進行適當的非語言交流。護士應經常陪在患者身旁，協助患者滿足心理方面的需要，讓他感到自己沒有被拋棄，感受到護士的關懷。3）坦誠地溝通。耐心傾聽患者的訴說，維持患者適當的希望，順勢誘導，給予關心和支持，使患者逐漸面對現實。2．憤怒期1）護士應認真傾聽患者的內心感受，允許患者表達其憤怒，宣泄內心的不快，但要注意預防意外事情的發生。2）做好患者家屬的工作，多給予患者寬容、關愛和理解。3）耐心地疏導。在患者表達內心情感的同時，給予必要的疏導，以減少憤怒給患者、親人帶來的心理傷害。第二節臨終患者的護理一、臨終患者的心理反應及護理（二）護理3．協議期1）此期對患者的治療非常有利，患者試圖通過積極地配合檢查、友善的態度來延長生命。醫護人員及家屬也希望通過積極的治療有奇跡發生（如腫瘤患者）。2）護士應主動關心患者，鼓勵其說出內心的感受，盡可能滿足他們的要求，使患者積極配合治療來減輕疾病的痛苦。4．憂郁期1）護士應多關心、陪伴患者，允許其表達失落、憂傷，允許其哭泣來宣泄情緒，安排親朋好友見面，盡量讓家人陪伴在身旁。2）護士應協助和鼓勵患者保持身體的清潔與舒適，并給予精神支持，盡量滿足患者的合理要求。3）加強安全保護，預防患者自殺。第二節臨終患者的護理一、臨終患者的心理反應及護理（二）護理5．接受期1）提供一個安靜、舒適、明亮的環境，不要強迫與患者交談，尊重其選擇。2）繼續關心、支持患者，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（一）生理反應1）肌肉張力喪失：表現為大、小便失禁，吞咽困難，肢體軟弱無力，無法維持良好舒適的功能體位，身體與床貼伏，不能進行自主軀體活動，臉部外觀改變呈希氏面容（面肌消瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜半滯、下頜下垂、嘴微張）。2）感知覺、意識改變：表現為視覺逐漸減退，視覺由模糊發展到只有光感，最后視力消失。眼瞼干燥，分泌物增多。聽覺常是人體最后消失的一個感覺。意識改變可表現為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。3）疼痛：有些疾病臨終前可出現劇烈的疼痛，患者表現為煩躁不安，呻吟，輾轉反側，血壓及心率改變，呼吸變快或減慢，瞳孔放大，不尋常的姿勢，痛苦面容（五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙）。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（一）生理反應表現為胃腸道蠕動逐漸減弱，出現惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、脫水、口干等。表現為循環功能減退，出現皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢發紺、斑點、脈搏快而弱、不規則，甚至在周圍小動脈處測不到，血壓下降甚至測不出，心尖搏動最后消失。表現為呼吸功能減退，呼吸頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現呼吸困難、潮式呼吸、間斷呼吸、浮淺呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。深度昏迷患者由于分泌物在支氣管內潴留，出現鼾聲呼吸。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（一）生理反應各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難，出現潮式呼吸，皮膚濕冷，最后呼吸、心跳停止。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（二）護理1）維持舒適體位：定期翻身，更換體位，翻身后注意支撐身體，做肢體的按摩。避免某一部位長期受壓，促進局部血液循環。2）加強皮膚護理：大、小便失禁者，注意會陰、肛門周圍皮膚的清潔、干燥，必要時留置導尿；大量出汗時，及時擦洗干凈，勤換衣服；床單位保持清潔、干燥、平整、無碎屑，防止壓瘡產生。3）口腔護理：晨起、餐后、睡前協助患者漱口，保持口腔清潔衛生；口唇干裂者可涂石蠟油，有潰瘍或真菌感染者酌情涂藥，口唇干燥者用濕棉簽濕潤口唇，張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇。4）加強保暖：患者四肢冰冷時，應注意保暖，必要時給予熱水袋，保持皮膚干燥清潔。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（二）護理飲食方面要注意食物色、香、味，少量多餐，以減輕惡心，促進食欲。給予流質、半流質飲食，必要時可采用鼻飼法或完全胃腸外營養（TPN），保證患者營養供給。1）糾正缺氧：保持室內空氣清新，定時通風換氣。根據呼吸困難程度給予吸氧，改善呼吸功能。2）適當臥位：神志清醒者，采用半臥位，擴大胸腔容量，減輕回心血量，改善呼吸困難的狀況。昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側或側臥位，防止呼吸道分泌物誤入氣管引起窒息或肺部并發癥。3）保持呼吸道暢通：促進患者排痰，必要時使用吸引器吸引痰液，維持呼吸道通暢。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（二）護理1）適宜環境：提供一個通風、安靜、空氣新鮮、有一定保暖設施、適當照明的環境，避免臨終患者因視覺模糊產生害怕、恐懼心理，增加安全感。2）保護眼睛：及時用濕紗布拭去眼部分泌物，如患者眼瞼不能閉合，可涂金霉素、紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜，防止角膜干燥發生潰瘍或結膜炎。3）感、知覺變化：聽力是最后消失的感覺。護理時應避免在患者周圍竊竊私語。勸家屬盡量節哀，不在房間內哭泣以免增加患者的焦慮。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（二）護理協助患者選擇減輕疼痛的最有效方法。1）藥物止痛：若為晚期腫瘤患者，臨終前常伴有疼痛。護理時應注意觀察疼痛的性質、部位、程度及持續時間，選擇藥物止痛。注意觀察用藥后的反應，把握好用藥的階段，選擇適當的劑量和給藥方式，達到控制疼痛的目的。目前WHO建議采用三步階梯療法控制疼痛。第一步止痛，選用非麻醉性鎮痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等。第二步止痛，選用弱麻醉性鎮痛藥，如可卡因、強痛定、美沙痛等。第三步止痛，選用強麻醉性鎮痛藥，如嗎啡、哌替啶等。2）非藥物方法：可以采用松弛術、音樂療法、外周神經阻斷術、針灸療法、生物反饋法等。護士以同情安慰的態度與患者交流溝通，穩定患者情緒，并適當分散其注意力。第二節臨終患者的護理二、臨終患者的生理反應及護理（二）護理注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚色澤和溫度變化，對隨時出現的病情變化做好搶救準備。1）清醒患者：主動向患者及家屬解釋出現臨床癥狀的原因，以減輕焦慮。2）昏迷患者：可采用觸摸的方式，配合溫和的語調、清晰的語言進行交談，使臨終患者感到即使在生命的最后時刻，也不孤獨。第二節臨終患者的護理三、臨終患者家屬的護理（一）臨終患者家屬的心理反應患者的臨終過程也是家屬心理應激的過程，臨終患者家屬同樣經歷否認－憤怒－協議－憂郁－接受5個心理反應階段，并承受著更大的生理、心理、社會壓力。在感情上難以接受即將失去親人的現實，在行動上四處求醫期待奇跡出現，延長親人的生命。當看到親人的死亡無法逆轉時，他們的心情十分沉重、苦惱、煩躁不安。臨終患者家屬一般可出現以下改變：個人需求的推遲或放棄家庭中角色與職務的調整與再適應壓力增加，社會性互動減少第二節臨終患者的護理三、臨終患者家屬的護理（二）臨終患者家屬的護理1986年，費爾斯特和霍克提出臨終患者家屬的7大需要：1）了解患者病情、照顧等相關問題。2）了解臨終關懷醫療小組中，哪些人會照顧患者。3）參與患者的日常照顧。4）知道患者受到臨終關懷醫療小組良好的照顧。5）被關懷與支持。6）了解患者死亡后相關事宜（處理后事）。7）了解有關資源：經濟補助、社會資源、義工團體等。護理人員要與家屬建立良好的關系，積極進行溝通，應選擇一個安靜、隱私的環境，鼓勵家屬將內心的痛苦感受說出，減少家屬的疑慮和對患者的刺激。第二節臨終患者的護理三、臨終患者家屬的護理（二）臨終患者家屬的護理指導家屬參與對患者的照料活動，示范相關的護理技術，使其在照料親人的過程中獲得心理上的安慰。在醫院環境中，協助家屬安排日常的家庭活動，以增進患者的心理調適，保持家庭的完整性。如共進晚餐、適度娛樂等。對家屬多關心體貼，幫助其安排陪伴期間的生活，盡量解決實際困難。死亡后的護理第三節死亡后的護理一、死亡的概念死亡是生命活動不可逆的終止，是人本質特征的永久消失，是機體完整性的破壞和新陳代謝的永久停止。數千年來，人們一直將呼吸、心跳停止作為判斷死亡的標準，但是醫學的進步和發展使傳統的死亡標準受到很大的沖擊。現代醫學表明：人體是一個多層次的生命物質系統，心跳停止時，人的大腦、肝臟、腎臟并沒有死亡。從20世紀50年代開始，人體臟器移植技術廣泛開展，1967年在南非成功地進行了人類歷史上第一例心臟移植手術，一個強壯健康的心臟替換了一個衰亡的心臟，這就意味著心跳停止不等于生命的結束。心肺功能停止者，可借助藥物和機器來維持生命，只要保持大腦功能的完整性，一切生命活動都可能恢復。因此，醫學界人士提出新的比較客觀的死亡標準，即腦死亡標準。第三節死亡后的護理一、死亡的概念腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡，不可逆的腦死亡是生命活動結束的象征。在1968年的世界第22次醫學大會上，美國哈佛大學提出腦死亡應符合以下標準：1）對外部刺激和內部需要無接受性和反應性，即患者處于不可逆的深度昏迷，完全喪失了對外界刺激和內部需要的所有感受能力，以及由此引起的反應性全部消失。2）自主的肌肉運動和自主呼吸消失。3）無反射：瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟腱反射。4）腦電圖示腦電波平直。以上4條標準還要持續24小時連續觀察，反復測試其結果無變化，并排除體溫過低（＜32.2℃）或剛服用過巴比妥類藥等中樞神經系統抑制劑的影響，即可宣布患者死亡。第三節死亡后的護理二、死亡過程的分期死亡過程分為兩種：一種是猝死，指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發作或惡化而發生的急驟死亡，世界衛生組織規定：發病后6h內死亡者為猝死。多數學者主張定為1h。而另一種在臨床中常見的死亡是一個逐漸進展的過程，一般分為3期：1．瀕死期瀕死期又稱臨終狀態，是死亡過程的開始階段。1）主要特點：腦干以上的神經中樞功能喪失或處于深度抑制狀態，機體各系統的功能發生嚴重障礙。2）臨床表現：主要有意識、心跳、血壓、呼吸和代謝方面的紊亂。表現為意識模糊或喪失，各種反射減弱，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現潮式、間斷呼吸。3）持續時間：一般隨患者機體狀況及死亡原因而異，年輕者及慢性病患者較年老體弱者及急性病患者時間長。此期患者生命處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療，部分生命可復蘇。反之，則進入臨床死亡期。第三節死亡后的護理二、死亡過程的分期2．臨床死亡期臨床死亡期又稱軀體死亡或個體死亡。1）主要特點：中樞神經系統的抑制過程已由大腦皮質擴散到皮質下部位，延髓處于極度抑制和功能喪失狀態。2）臨床表現：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。3）持續時間：此期一般持續5～6min，超過此時間，大腦將發生不可逆的變化。但在低溫條件下，尤其是頭部降溫，腦耗氧降低時，臨床死亡期可延長達1h或更久。臨床上對于觸電、溺水、大出血等致死的患者，由于其重要器官的代謝尚未停止，只要采取及時有效的急救措施，患者仍有復蘇的可能。第三節死亡后的護理二、死亡過程的分期3．生物學死亡期生物學死亡期又稱全腦死亡、細胞死亡或分子死亡，是死亡過程的最后階段。此期的主要特點是整個中樞神經系統及機體各器官的新陳代謝活動相繼停止，并出現不可逆的變化，整個機體已不可能復蘇。隨著此期的進展，相繼會出現早期尸體現象（尸冷、尸斑、尸僵等）及晚期尸體現象（尸體腐敗等）。1）尸冷：是最先發生的尸體現象，死亡后因體內產熱停止，散熱繼續，尸體溫度逐漸降低，稱為尸冷。死亡后尸體溫度的下降有一定規律，一般死后10h內尸溫的下降速度約為每小時1℃，10h后為0.5℃，24h左右尸溫降至環境溫度。2）尸斑：死亡后血液循環停止，由于地心引力的作用，血液向身體的最低部位墜積，使得該處皮膚呈現暗紅色斑塊或條紋，稱為尸斑。尸斑的出現時間是死亡后2～4h。若患者死亡時為側臥，則將其轉為仰臥，頭處于高位，防止淤血使臉部顏色改變。第三節死亡后的護理二、死亡過程的分期3．生物學死亡期3）尸僵：尸體肌肉僵硬，并使關節固定稱為尸僵。形成機制主要是死亡后由于三磷酸腺苷（ATP）酶的缺乏，肌肉中ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。尸僵現象多從面部小塊肌肉開始，以下行發展最為多見，表現為先由咬肌、頸肌開始，向下至軀干、上肢、下肢。尸僵一般在死后1～3h出現，4～6h擴展到全身，12～16h發展至高峰，24h后尸僵開始減弱，肌肉逐漸變軟，稱為尸僵緩解。4）尸體腐敗：指死亡后的機體組織由于腐敗細菌的作用而分解的過程。一般在死亡24h后出現。因為患者生前口腔、呼吸道、消化道中存在著各種細菌，死亡后細菌侵入血管和淋巴管，并在尸體內大量生長繁殖，體外細菌也可侵入人體繁殖，尸體就成為腐敗細菌生長繁殖的場所。尸體腐敗常見的表現有尸臭、尸綠等。尸臭是腸道內有機物分解，從口、鼻、肛門逸出腐敗氣體。尸綠是尸體腐敗時出現的色斑，一般在死后24h出現在右下腹，逐漸擴展到全腹，最后波及全身。第三節死亡后的護理三、安樂死安樂死起源于希臘文，原意為無痛苦的、幸福的死亡，我國學者認為，安樂死是患不治之癥的患者在垂危狀態下，由于精神和身體極端痛苦，在患者和其親屬的要求下，經過醫生認可，用人道的方法使患者在無痛苦狀態下結束生命的過程。安樂死可分為主動與被動安樂死。主動安樂死又稱積極安樂死，由醫務人員采取某種措施加速死亡，結束患者痛苦的生命，讓其安然舒服地離開人世。被動安樂死是消極的安樂死，是指中止維持患者生命的措施，停止治療和搶救措施，任其自然死亡。第三節死亡后的護理四、尸體處理尸體處理是指對臨終患者實施整體護理的最后步驟，也是臨終關懷的重要內容之一。做好尸體處理不僅是對死者人格的尊重，而且是對死者家屬心靈上的安慰，體現了人道主義精神和崇高的護理職業道德。尸體處理應在確認患者死亡，醫生開具死亡診斷書后盡快進行，既可防止尸體僵硬，也可避免對其他患者造成不良影響。護理人員應以唯物主義死亡觀和嚴肅認真的態度盡心盡職地做好尸體處理工作，尊重患者的遺愿，滿足家屬的合理要求。1）維持良好的尸體外觀，易于鑒別。2）安慰家屬，減輕哀痛。目的1）評估并解釋：①評估：接到醫生開出的死亡通知后，進行再次核實，并填寫尸體識別卡。②解釋：通知死者家屬并向喪親者解釋尸體護理的目的、方法、注意事項及配合要點。操作前準備第三節死亡后的護理四、尸體處理2）護士準備：護士著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩，戴手套。3）用物準備：①治療盤內備衣褲、尸單、血管鉗、不脫脂棉球、剪刀、別針、尸體識別卡3張、梳子、松節油、膠布、四頭帶（或繃帶）、污衣袋。②擦洗用具如盆、毛巾、肥皂，備有屏風。③有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣。4）環境準備：維持一個安靜、肅穆的環境，用屏風遮擋。操作前準備操作步驟、要點及說明如表17-1所示。操作步驟第三節死亡后的護理四、尸體處理表17-1尸體護理操作步驟操作要點操作說明（1）備齊用物備齊用物攜至床旁，屏風遮擋維護死者隱私，減少對同室其他患者情緒的影響（2）勸慰家屬勸慰家屬暫離病房

（3）撤去治療用物撤去一切治療用物（如輸液管、氧氣管、導尿管等）便于尸體護理（4）體位將床放平，使尸體仰臥，置枕頭于頭下，脫去衣褲，留一大單遮蓋尸體防止面部淤血變色（5）清潔面部，整理遺容洗臉，有義齒者代為裝上，閉合口、眼。若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少許棉花，使上眼瞼下垂閉合。若嘴不能閉合，輕揉下頜或用四頭帶托起下頜裝上義齒可避免臉型改變，使臉部稍顯豐滿。口、眼閉合可維持尸體外觀（6）填塞孔道用血管鉗將棉花填塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道防止體液外溢，嚴禁棉花外露（7）清潔全身擦凈全身，穿上衣褲，梳理頭發。用松節油擦凈膠布痕跡。有傷口者更換敷料，有引流管者在拔管后縫合傷口或用蝶形膠布封閉塞孔道

第三節死亡后的護理四、尸體處理表17-1(續)尸體護理操作步驟操作要點操作說明（8）包裹尸體將第1張尸體識別卡（見教材表17-2）系在尸體右手腕部，用尸單包裹尸體，尸單上、下兩角遮蓋頭部和腳，再用左右兩角將尸體包嚴，用繃帶在胸、腰、膝、踝部固定扎緊，將第2張尸體識別卡系于尸體胸前的尸單上避免認錯尸體（9）運送尸體移尸體于平車上，蓋上大單，送往太平間，置于停尸屜內，將第3張尸體識別卡放于尸屜外面冷藏，防止尸體腐敗（10）操作后處理1）處理床