郁病（強迫癥）中醫診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷：參照《中醫內科學》（王永炎主編，人民衛生出版社，第二版，2011年）。強迫癥是由情志失調導致氣機不暢，臟腑功能失調所引起的一類病癥。臨床表現主要為多慮而猶豫不決，因而產生強迫性的盲目多謀慮，但得不出肯定的決斷，或有反復的重復行為，伴心情抑郁，情緒不寧，不寐等。初期不易發覺，病程遷延，常見病機有肝郁化火、肝郁脾虛、心脾兩虛、肝郁痰阻、氣虛血瘀等。屬“郁病”范疇。符合下列任何一條，均可診斷為強迫癥：（1）多慮而猶豫不決，多謀慮，難以決斷；（2）重復行為，明知沒有必要，但難以控制；（3）上述兩種狀態同時存在。2．西醫診斷：參照《ICD-10精神與行為障礙分類》（世界衛生組織編，人民衛生出版社，1995年）強迫癥的診斷。F42強迫癥A.至少有2周時間在大多數日子里存在強迫思維和/或強迫行為。B.強迫思維（思想、觀念或表象）和強迫行為（動作）具有下述共同特征，必須全部符合：（1）病人承認它們起源于自己的內心，不是別人或外界影響所強加的。（2）它們反復出現，令人不快，其中至少有一種強迫思維或行為被病人視為毫無意義。（3）病人試圖抵制它們（不過，對長期存在的強迫思維或行為的抵制可以是微弱的）。至少存在一種強迫思維或行為，病人未能成功地加以抵制。（4）強迫思維或強迫行為的實施不能給本人帶來愉快（應與暫時擺脫緊張和焦慮區分開來）。C.強迫思維或行為造成痛苦，或干擾病人的社會或個人功能，往往是由于耗費時間。D.需除外的最常見情況：強迫思維或行為不是由其他精神障礙所致，如精神分裂癥及相關障礙（F20-F29）、心境[情感]障礙（F30-F39）。（二）證候診斷1．肝郁化火證：情志抑郁或易怒，善太息，胸脅或少腹脹痛，或咽有梗塞感，或脅下痞塊，婦人見乳房脹痛，痛經，月經不調；舌質紫或邊有瘀斑苔薄黃，脈沉弦澀。2．肝郁脾虛證：胸脅脹滿，多疑善慮，喜太息，納呆，消瘦，稍事活動便覺倦怠，脘痞噯氣，大便時溏時干，或咽中不適；舌質淡紅苔薄白，脈弦細或弦滑。3．心脾兩虛證：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質淡苔白，脈細。4．肝郁痰阻證：體型中等或偏胖，可見胸脅脹悶，或見面色偏暗黃，易驚悸，煩躁，大便偏干，或性情平素急躁，或偏內向，動作遲緩；舌質淡胖，苔白膩偏黃，脈弦偏滑。5．氣虛血瘀證：反復出現強迫觀念和強迫動作，少氣懶言，記憶力減退，反應遲鈍，失眠多夢，脅痛，頭痛，食欲缺乏，面色蒼白或晦暗；舌質暗淡苔薄，脈細澀。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．肝郁化火證治法：清熱瀉火，平肝安神。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地、醋柴胡、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石等。中成藥：龍膽瀉肝口服液、舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等。2．肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾化痰。推薦方藥：逍遙散合半夏厚樸湯加減。柴胡、當歸、白芍、炙甘草、法半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉等。中成藥：舒肝解郁膠囊、逍遙丸、烏靈膠囊等。3．心脾兩虛證治法：補益心脾，養心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。人參葉、白術、黃芪、當歸、茯神、木香、遠志、龍眼肉、酸棗仁、合歡皮、甘草等。中成藥：歸脾顆粒、舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等等。4．肝郁痰阻證治法：疏肝理氣，化痰定驚。推薦方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）、黃芩、生姜、黨參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、大棗、磁石（先煎）、梔子、淡豆豉。中成藥：舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等。5．氣虛血瘀證治法：益氣養心，化瘀安神。推薦方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。黃芪、白術、茯苓、郁金、雞血藤、桃仁、遠志、菖蒲、棗仁。中成藥：血府逐瘀顆粒（膠囊）、舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等。（二）針灸治療據證候分型采用相應的穴位治療。主穴：百會、印堂、四神聰、太陽、神門、內關。隨癥加減：肝郁化火證：太沖、期門、風池、陽陵泉；肝郁脾虛證：太沖、期門、脾俞、公孫；心脾兩虛證：心俞、脾俞、神門、公孫；肝郁痰阻證：太沖、期門、豐隆、膻中；氣虛血瘀證：關元、足三里、血海、三陰交。隔天1次，10次為1療程。連續治療4療程。（三）中醫特色療法1．穴位刺激調控法醫生給患者采用40～50Hz的穴位刺激儀，將導電粘膠貼片貼于雙側內關穴，或勞宮穴，刺激強度的設定以患者能耐受的強度為宜。在穴位刺激的同時，采用暴露-反應阻止療法（先治療通過想象或者模擬情景的方法誘發患者的強迫癥狀，當即將出現強迫癥狀時，阻止患者的強迫癥狀，誘發患者的焦慮、恐懼情緒，通過穴位刺激的方法快速消除暴露-反應阻止療法所誘發出來的焦慮、恐懼情緒，以達到治愈強迫癥的目的。用法：每周2次，每次30分鐘。2．低阻抗意念導入療法（參照《低阻抗意念導入療法》，汪衛東主編，中國中醫藥出版社，2011年）。（1）首次接待過程；（2）“降低阻抗”階段；（3）分析病史階段；（4）治療過程①針對記憶與病因追溯問題的治療；②針對“恐懼癥狀”的治療；③人格矯正過程在使用TIP技術操作規范過程中，多采用誘導式想象療法，以一種相反的人格替代法，逐步替代過去成長過程中延續的人格成長和形成過程，實際上第二次重新成長過程。用法：每周2次，每次40分鐘。3．導引療法（1）三線放松法第一條線：由頭頂百會穴→面部→前頸部→胸部→腹部→兩大腿前面→兩小腿前面→兩腳的腳背和腳趾放松。第二條線：頭頂百會穴→后枕部→后頸部→背部→腰部→臀部→兩大腿后面→兩小腿后面→兩腳跟及腳心涌泉穴。第三條線：頭頂百會穴→兩側顳部→兩側頸部→兩肩→兩上臂→兩前臂→兩手，然后意守兩手心勞宮穴片刻，再重復做。用法：每日1次，每次20～30分鐘。（2）分段放松法：頭部放松→頸部放松→肩與上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反復做3～5遍即可。用法：每日1次，每次20～30分鐘。（3）局部加強放松法：在整體放松后，通過意念的調節有側重地放松身體的某一局部。例如：過于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強放松數分鐘，乃至半個小時。用法：每日1次，每次20～30分鐘。（4）默念詞句放松法：即通過默念詞句來幫助放松。通過默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念，放松入靜，而且這些詞句對大腦皮質還是一種良性刺激，通過第二信號系統，對操練者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據具體情況有針對性地選擇，如有高血壓或興奮占優勢的神經官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念詞句一般與呼吸配合，如吸氣時默念“靜”，呼氣時默念“松”，同時隨意念向下放松。用法：每日1次，每次20～30分鐘。4．意象對話（1）與來訪者初步交代意象對話的概念與相關注意事項。（2）進行軀體放松治療。（引導者的語調要輕緩、舒暢、清晰、柔和、穩重……）：選一個最舒服的姿勢坐好，輕輕的閉上眼睛……；先把注意力集中到兩個眉心中間，開始進入想象……；首先放松你的頭部、頭皮、額頭、眉毛、眼皮、臉頰、鼻子、嘴唇、下巴、脖子……；現在請放松你的雙肩、胸部、腹部、背部、腰部、雙臂、雙手、雙手指；再放松你的臀部、雙大腿、雙小腿、雙腳、雙腳趾…現在你感到你的身體很舒服、很輕松了，接下來我們開始進入想象……。（3）意象的導入及糾正：引導來訪者浮現自己腦海中的內容，并根據具體內容進行糾正。常用的引導意象與中醫理論相結合，中醫歷來講究取類比“象”，中醫的陰陽、五行、臟腑，都可以運用“象”來闡釋的。例如：五行是以金木水火土五種物品的基本特性來比象說明人身生理病理中生克制化的相互關系，在強迫癥的意象導入中，剛開始可以選擇“木”來進行修飾溝通，如：“請想象你看到了一棵樹，告訴我，那是什么樣子的樹木？”。根據來訪者想象出的樹木的特點，可以判斷其心理問題的癥結，引導來訪者整理、修理以及接納，使“木”能正常表達出生長、升發、條達、舒暢等特性。（4）結束：使用數字結束法。如：請聽我的口令，我數到5聲之后，緩緩的睜開你的眼睛……；五、四、三、二、一，好睜開眼睛后，先看看你的周圍，看清楚自己的身體在哪里……。（5）強化練習：布置一些意象作業，讓來訪者回去練習。如：“想象給自己的樹木澆水，每天做20分鐘”。用法：每日1次，每次20～30分鐘。5．腦波治療（1）治療環境與治療用品的準備：①治療室的環境應整潔舒適，光線柔和，通風良好，空氣清新，溫度濕度適宜。②治療用品有腦波治療儀（HK－5004）、脈沖電極、治療眼罩、耳機、治療椅等。（2）操作程序：①檢查治療設備是否完整有效，用品是否齊全。②讓患者躺在治療椅上，取半臥位。囑患者微閉雙眼，戴上治療眼罩、耳機。上肢的神門穴、大陵穴或內關等經絡穴位配用治療電極，用低頻電脈沖進行穴位刺激。③囑患者全身放松，安靜地體驗與感受治療程序的變化。④根據患者的具體情況在治療儀器上選擇不同的治療程序。用法：每日1次，每次使用30～60分鐘，10次為1療程。三、療效評價（一）評價標準采用強迫癥狀評定量表（Y-BOCS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾